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更新日:令和3(2021)年4月8日

ページ番号:3903

薬務課所管様式ダウンロード(医薬品医療機器等法・薬剤師法)

医薬品医療機器等法関係

薬局開設許可関係薬局製剤関係店舗販売業関係卸売販売業関係変更届等届出関係配置販売業関係高度管理医療機器関係再生医療等製品関係販売従事登録関係

 【医薬品医療機器等法】薬局開設許可申請

 

【医薬品医療機器等法】薬局開設許可更新申請

 

【医薬品医療機器等法】取扱処方箋数届

 

【医薬品医療機器等法】薬局製剤製造販売業・製造業許可申請

薬局製剤製造販売業許可申請書(PDF:57KB)

薬局製剤製造業許可申請書(PDF:51KB)

薬局製剤製造販売承認申請書(PDF:52KB)

承認品目表420品目(エクセル:34KB)

薬局製剤製造販売届出書(PDF:54KB)

承認を要しない品目表9品目(エクセル:11KB)

薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書(PDF:49KB)

承認整理届書(PDF:48KB)

【医薬品医療機器等法】薬局製剤製造販売業・製造業許可更新申請

薬局製剤製造販売業許可更新申請書(PDF:52KB)

薬局製剤製造業許可更新申請書(PDF:52KB)

 【医薬品医療機器等法】店舗販売業許可申請

※登録販売者を店舗管理者とする場合は、実務従事証明書又は業務従事証明書及び勤務状況報告書を添付してください。

【医薬品医療機器等法】店舗販売業許可更新申請

 

 【医薬品医療機器等法】卸売販売業許可申請

 

【医薬品医療機器等法】卸売販売業許可更新申請

 

 【医薬品医療機器等法】変更届

※登録販売者を店舗販売業の店舗管理者又は配置販売業の区域管理者とする場合は、実務従事証明書又は業務従事証明書及び勤務状況報告書を添付してください。

【医薬品医療機器等法】許可証の書換え交付申請

 

【医薬品医療機器等法】許可証の再交付申請

 

【医薬品医療機器等法】休止・廃止・再開届

 

【医薬品医療機器等法】返納届

 

【医薬品医療機器等法】医薬品販売業許可更新申請(薬事法の一部を改正する法律(平成18年法律第69号。)附則第8条又は第14条に基づき引き続き業務を行うことができることとされた販売業者に限る。)

薬種商販売業許可更新申請書(ワード:41KB)
薬種商販売業許可更新申請書(PDF:54KB)

特例販売業許可更新申請書(ワード:41KB)
特例販売業許可更新申請書(PDF:54KB)

【医薬品医療機器等法】特例販売業取扱い品目変更・追加申請

特例販売業取扱い品目変更追加申請書(ワード:38KB)
特例販売業取扱い品目変更追加申請書(PDF:43KB)

 【医薬品医療機器等法】配置販売業許可申請

配置販売業許可申請書(ワード:39KB)
配置販売業許可申請書(PDF:63KB)

画定図(参考)(PDF:17KB)

診断書(PDF:43KB)

疎明書(PDF:27KB)

雇用証明書(ワード:27KB)

事業内容書及び薬剤師又は登録販売者一覧表(ワード:18KB)
事業内容書及び薬剤師又は登録販売者一覧表(PDF:68KB)

第一類医薬品扱いなしかつ従事者2人以内の配置販売業者

業務体制概要書(エクセル:41KB)
業務体制概要書(PDF:60KB)
業務体制概要書(記載例)(PDF:72KB)

第一類医薬品扱いあり又は従事者3人以上の配置販売業者

業務体制概要書(エクセル:165KB)
業務体制概要書(PDF:497KB)
業務体制概要書(記載例)(PDF:513KB)

実務従事証明書(一般従事者用)(ワード:30KB)
実務従事証明書(一般従事者用)(PDF:50KB)

業務従事証明書(登録販売者用)(ワード:32KB)
業務従事証明書(登録販売者用)(PDF:52KB)

勤務状況報告書(ワード:17KB)
勤務状況報告書(PDF:47KB)
(記載例)勤務状況報告書(参考)(PDF:120KB)

※登録販売者を配置販売業の区域管理者とする場合は、実務従事証明書又は業務従事証明書及び勤務状況報告書を添付してください。

【医薬品医療機器等法】配置販売業許可更新申請

配置販売業許可更新申請書(ワード:41KB)

第一類医薬品扱いなしかつ従事者2人以内の配置販売業者

業務体制概要書(エクセル:41KB)
業務体制概要書(PDF:60KB)
業務体制概要書(記載例)(PDF:72KB)

第一類医薬品扱いあり又は従事者3人以上の配置販売業者

業務体制概要書(エクセル:165KB)
業務体制概要書(PDF:497KB)
業務体制概要書(記載例)(PDF:513KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書交付申請

配置従事者身分証明書交付申請書(ワード:32KB)

雇用証明書(ワード:27KB)

配置従事届(ワード:29KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書書換え交付申請

配置従事者身分証明書書換え交付申請書(ワード:31KB)

雇用証明書(ワード:27KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書再交付申請

配置従事者身分証明書再交付申請書(ワード:30KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書返納届

返納届書(ワード:36KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事届

配置従事届(ワード:29KB)

【医薬品医療機器等法】配置販売業許可申請(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

配置販売業許可申請書(ワード:39KB)

品目表(PDF:64KB)

画定図(参考)(PDF:17KB)

診断書(PDF:43KB)

疎明書(PDF:24KB)

雇用証明書(ワード:25KB)
配置販売実務経験証明願(ワード:33KB)

【医薬品医療機器等法】配置販売業許可更新申請(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

配置販売業許可更新申請書(ワード:38KB)

【医薬品医療機器等法】配置販売業取扱い品目の変更・追加申請(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

配置販売業取扱い品目変更追加申請書(ワード:37KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書交付申請(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

配置従事者身分証明書交付申請書(ワード:34KB)

雇用証明書(ワード:25KB)

配置従事届(ワード:29KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書書換え交付申請(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

配置従事者身分証明書書換え交付申請書(ワード:37KB)

雇用証明書(ワード:25KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書再交付申請(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

配置従事者身分証明書再交付申請書(ワード:34KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事者身分証明書返納届(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

返納届書(ワード:36KB)

【医薬品医療機器等法】配置従事届(※薬事法附則第13条による既存配置販売業の場合)

配置従事届(ワード:29KB)

 【医薬品医療機器等法】高度管理医療機器等販売業貸与業許可申請

 

【医薬品医療機器等法】高度管理医療機器等販売業貸与業許可更新申請

 

【医薬品医療機器等法】管理医療機器販売業貸与業届

 

 【医薬品医療機器等法】再生医療等製品販売業許可申請

 

【医薬品医療機器等法】再生医療等製品販売業許可更新申請

 

 【医薬品医療機器等法】販売従事登録申請

販売従事登録申請書(ワード:49KB)

販売従事登録申請書(PDF:64KB)

診断書(ワード:27KB)
診断書(PDF:43KB)

雇用関係証明書(ワード:38KB)
雇用関係証明書(PDF:33KB)

使用関係証明書(ワード:39KB)

使用関係証明書(PDF:35KB)

【医薬品医療機器等法】販売従事登録証書換え交付申請

販売従事登録証書換え交付申請書(ワード:44KB)
販売従事登録証書換え交付申請書(PDF:51KB)

【医薬品医療機器等法】登録販売者名簿登録事項変更届

登録販売者名簿登録事項変更届書(ワード:49KB)
登録販売者名簿登録事項変更届書(PDF:65KB)

【医薬品医療機器等法】販売従事登録証再交付申請

販売従事登録証再交付申請書(ワード:44KB)
販売従事登録証再交付申請書(PDF:51KB)

【医薬品医療機器等法】販売従事登録消除申請

販売従事登録証消除申請書(ワード:45KB)
販売従事登録証消除申請書(PDF:52KB)

※登録販売者又はその法定代理人若しくは同居の親族は、当該登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり、登録販売者の業務の継続が著しく困難になったときは、遅滞なく、登録を受けた都道府県にその旨を届け出なければならない。なお、この届出については、別紙様式2を使用すること。

登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり業務の継続が著しく困難となった場合の届出書(別紙様式2)(ワード:25KB)

【医薬品医療機器等法】販売従事登録証返納届

販売従事登録証返納届書(ワード:45KB)
販売従事登録証返納届書(PDF:57KB)

【医薬品医療機器等法】登録販売者試験合格証明書交付申請書

登録販売者試験合格証明書交付申請書(ワード:34KB)
登録販売者試験合格証明書交付申請書(PDF:54KB)

薬剤師法関係

【薬剤師法】薬剤師免許申請・薬剤師名簿訂正申請・薬剤師免許証書換え交付申請・薬剤師免許証再交付申請・薬剤師名簿登録消除申請

受付窓口:各健康福祉センター・保健所

※印旛健康福祉センター(保健所)成田支所では、申請を受け付けておりませんので、御注意ください。

様式等の詳細は、厚生労働省のホームページ外部サイトへのリンクを御参照ください。

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部薬務課審査指導班

電話番号:043-223-2618

ファックス番号:043-227-5393

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