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更新日：令和8(2026)年3月30日
ページ番号：841308
指定申請等に関する提出様式（障害福祉サービス事業者等）
お知らせ
- 【令和8年3月23日新設】令和8年4月以降に行う申請・変更等に関する様式のページです。
目次
- 申請・届出の提出方法
- 申請・届出に係る提出書類
- 運営規程（記載例）
- 事業所等のメールアドレス登録・変更について
- 障害福祉サービスの用に供する建物に係る図面の事前確認について
- サービス管理責任者の例外的な取扱いに関する届出等
- 事業所等の運営上必要となる届出等
- 関連リンク
※申請・届出に関する手続きの概要等に関するページはこちら（障害福祉サービス事業等に関する各種手続（指定申請・変更等））
※処遇改善加算に関するページはこちら（福祉・介護職員処遇改善加算等について）
※障害児通所支援・障害児入所支援に関するページはこちら（障害児通所支援及び障害児入所支援の指定・変更等の手続）
1.申請・届出の提出方法
申請・届出は、ちば電子申請サービスにより提出してください。
ただし、郵送により提出された場合も受け付けます。メール提出は受け付けません。
提出先（ちば電子申請サービス）・提出期限
申請・届出の内容によって提出フォームが異なります。提出するフォームの誤りに御注意ください。
※利用にはちば電子申請サービスへの登録が必要です。
| 申請・届出の種類 | ちば電子申請サービス 提出フォーム（リンク） |
提出期限 （閉庁日の場合、翌開庁日まで） |
|---|---|---|
| 指定申請（新規） |
※申請書類は面談時に持参 |
指定申請フロー図（PDF：35.5KB）参照 |
| 指定更新申請 |
|
指定有効期限が令和8年6月末までの事業所：指定有効期限の前月末まで 指定有効期限が令和8年7月末以降の事業所：指定申請フロー図（PDF：35.5KB）参照 |
| 指定変更申請・変更届出 （介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出を含む） |
※押印が必要な実務経験証明書等、添付書類の一部を郵送で提出する場合、以下の送付票を同封してください。 |
定員増、GH住居追加、加算等に係る体制変更：適用日の前月15日まで ※定員の増減により定員区分等が変更となる場合も期限までに提出 ※算定する単位数が減少する場合は提出期限に関わらず速やかに提出 処遇改善計画書：こちらのページ（福祉・介護職員処遇改善加算等について）のとおり GH住居廃止：廃止・休止する日の1か月前まで 上記以外の体制変更：変更後10日以内 |
| 廃止・休止・再開届出 |
|
廃止・休止する日の1か月前まで |
| その他 |
ー |
提出先（郵送）
郵送で提出する場合は、下記の宛先にお送りください。（上記の提出期限までに必着）
申請・届出を行うサービス種別ごとに担当班が異なるため、封筒には担当班名まで記載してください。
- 〒260-8667 千葉県千葉市中央区市場町1-1
千葉県 健康福祉部 障害福祉事業課
| サービス種別 | 担当班 |
|---|---|
| 居宅介護、重度訪問介護、行動援護、同行援護、 重度障害者等包括支援、自立生活援助、一般相談支援 |
地域生活支援班 |
| 生活介護、短期入所、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、 就労選択支援、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、 就労定着支援、共同生活援助、障害者支援施設（施設入所支援） |
障害者福祉サービス事業指定班 |
| 療養介護 | 障害児支援事業指定班 |
- 変更等に係る受理通知等の発行は行いません。
到達確認等が必要な場合、追跡可能な方法で送付してください。（電話・メール等での到達確認は御遠慮ください。） - 副本が必要な場合は、変更届出書（副本）と返信用封筒（切手が貼付され、返送可能なもの）を同封いただいた場合に限り、受領印を押印した副本を返送します。
留意事項
- 提出に当たっては、「指定申請等の手引き」別表チェックリスト等を活用し、提出期限までに補正が完了するよう提出してください。
- 介護給付費等に係る体制の変更は、書類が提出期限までに県に到着し、加算要件等を満たしていると認められる場合、翌月1日から適用になります。
ただし、書類が提出期限を過ぎて県に到着した場合、翌々月1日から適用になります。 - 書類の不足や誤りがあった場合は、速やかに補正を行っていただく必要があります。
期限までに補正が完了しない場合、加算等の適用時期が遅れる場合があるので御了承ください。 - 千葉市、柏市、船橋市で行う事業及び我孫子市で行う居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、重度障害者等包括支援、短期入所、自立生活援助、共同生活援助、一般相談支援（地域移行支援・地域定着支援）の事業所は、各指定権者への申請・届出を行ってください。
令和8年4月から適用する加算等に係る取扱い
- 令和8年4月から適用する加算等のうち、「前年度の利用実績」によって判断される加算等については、以下の通知のとおり取り扱います。
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出（令和8年4月適用分）について （通知）（PDF：151.5KB）
提出期限 令和8年4月15日（水曜日）【必着】
提出方法 ちば電子申請サービス又は郵送（メール・持参による提出はできません。） - 別添1 提出に係る注意事項（PDF：206.7KB）
- 別添2 該当する加算等一覧表（PDF：119.8KB）
- 令和8年度の処遇改善加算等については、こちらのページ（福祉・介護職員処遇改善加算等について）を御確認ください。
2.申請・届出等に係る提出書類
申請・届出等に必要な書類一覧
指定申請、変更の届出等に必要となる書類の一覧表です。
| 手続の種類 | 必要書類一覧 |
必要書類一覧（PDF） | 備考 |
|---|---|---|---|
| 指定申請 （新規） |
事前に事業相談シートの提出が必要です。 障害福祉サービス事業等に関する各種手続（指定申請・変更等）のページを確認してください。 |
||
| 指定更新申請 | 令和8年8月更新分以降は事前に更新の申出が必要です。 障害福祉サービス事業等に関する各種手続（指定申請・変更等）のページを確認してください。 |
||
| 指定変更申請・ 変更届出 |
メールアドレスの登録・変更はこちら（メールアドレス登録） 図面確認はこちら（図面確認） サービス管理責任者等の実践研修受講に係るOJT期間の短縮はこちら（OJT短縮） |
||
| 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出 | 必要書類（加算等）・チェックリスト（PDF：136.9KB） |
|
|
| 廃止・休止届出 |
指定申請等に係る様式
指定・指定更新・指定変更申請及び変更の届出に係る様式です。
事業相談シート（全サービス共通）
| 提出様式 | 提出様式（PDF） |
|---|---|
指定申請・変更届出（全サービス共通）
| 提出様式 | 提出様式（PDF） |
|---|---|
※運営規程の記載例はこちら（運営規程（記載例））
標準様式・参考様式（全サービス共通）
| 提出様式 | 提出様式（PDF） |
|---|---|
| 参考様式1～14（勤務形態一覧表を除く）（エクセル：122.9KB） 参考様式5-1（入所系・通所系全サービス分）（エクセル：262.2KB） ※参考様式4（実務経験証明書）について、本件担当者の記載が無い場合（従来の様式の場合）は代表者印を押印した原本の提出が必要です。 |
提出様式（サービス別）
| サービス種別 | 提出様式 | 提出様式（PDF） |
|---|---|---|
| 居宅介護・ 重度訪問介護・ 同行援護・ 行動援護・ 自立生活援助・ 重度障害者等包括支援・ 一般相談支援 |
参考様式5-2（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：134.5KB） |
参考様式5-2（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：209.1KB） |
| 生活介護 |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：68.7KB） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：724.1KB） |
| 短期入所 | 参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：262.2KB） ※併設型又は空床型の場合、本体サービスと一体で作成すること |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：1,667.9KB） ※併設型又は空床型の場合、本体サービスと一体で作成すること |
| 自立訓練 （機能訓練・ 生活訓練） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：61.1KB） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：670.5KB） |
| 就労選択支援 | 参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：60.2KB） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：634.3KB） |
| 就労移行支援・ 就労継続支援 （A型・B型） |
参考様式5-1（勤務形態・体制一覧表）（エクセル：62.3KB） |
参考様式5-1（勤務形態・体制一覧表）（PDF：689.4KB） |
| 就労定着支援 | 参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：59.8KB） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：626.8KB） |
| 共同生活援助 | 参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：67KB） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：736.9KB） |
| 障害者支援施設 （施設入所支援） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：82.3KB） |
参考様式5-1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：801.2KB） |
| 療養介護 |
参考様式5-2（勤務体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：64.4KB） |
参考様式5-2（勤務体制及び勤務形態一覧表）（PDF：163.1KB） |
介護給付費等の算定に係る体制等に関する別紙様式
加算・減算等の算定に係る体制等に関する届出書に添付する別紙等の様式です。
※福祉・介護職員処遇改善加算に関する様式等はこちら（福祉・介護職員処遇改善加算等について
）に掲載しています。
事業所の廃止・休止等に関する届出様式
事業所の廃止又は休止等の届出に係る様式です。
| 文書名 | 提出様式 | 提出様式（PDF） |
|---|---|---|
| 再開届出書 | 第一号様式（エクセル：12.5KB） | 第一号様式（PDF：64.8KB） |
| 廃止・休止届出書 |
||
| 指定辞退届出書 | 第三号様式（エクセル：12.3KB） | 第三号様式（PDF：54.2KB） |
2.運営規程（記載例）
各サービスに係る運営規程の記載例です。適宜修正して使用してください。
| 対象サービス | 運営規程記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|
| 入所系・ 通所系 |
共同生活援助（介護サービス包括型）（PDF：151.8KB） 共同生活援助（日中サービス支援型）（PDF：150.5KB） |
|
| 訪問系・ 自立生活援助・ 一般相談支援 |
3.事業所等のメールアドレス登録・変更について
事業所・施設への県からのお知らせ等は、登録されたメールアドレス宛てにメールでお送りしています。
連絡用のメールアドレスを登録又は変更する場合は、以下のリンクから登録フォームにアクセスし、必要事項を入力してください。
（新規に指定を受ける場合は、指定申請書に記載されたメールアドレスを登録するため、フォームからの登録は不要です。）
- メールアドレス登録・変更（ちば電子申請サービス）
（利用にはちば電子申請サービスへの登録が必要です。）
登録可能なメールアドレスは事業所ごとに法人メールアドレス、事業所メールアドレスの2つまでです。多機能型事業所など同一の事業所番号で複数サービスを実施する場合は、サービスごとに登録が可能です。
複数の事業所（メールアドレス）を一括登録したい場合は、連絡票を作成し、登録フォームから提出してください。
| 提出様式 | 提出様式（PDF） |
|---|---|
| メールアドレス等連絡票（エクセル：23.7KB) |
4.障害福祉サービスの用に供する建物に係る図面の事前確認について
県が指定する障害福祉サービス事業所等に係る申請・届出にあたり、建物が設備要件等を満たしているかを事前に確認したい場合は、以下により千葉県に提出してください。
なお、事前確認は任意で行うものであり、指定申請等にあたって必須としているものではありません。
注意事項
対象サービス
- 入所系・通所系サービス（療養介護除く）
申請方法
以下のリンクから申請フォームにアクセスし、必要事項を入力のうえ、書類を提出してください。
原則として、郵送、メールによる提出は認めません。
- 建物に係る図面の事前確認（ちば電子申請サービス）
（利用にはちば電子申請サービスへの登録が必要です。）
提出書類
確認を行う場合には、以下の書類を提出してください。
また、事業内容（サービス種別・定員等）、建物の耐震化状況、災害リスク情報等について確認するため、必要に応じてその他参考となる資料を添付してください。
| 提出書類名 | 記載事項等 |
|---|---|
| 位置図 |
|
| 平面図 |
|
| 該当するサービスの付表 （新規指定の場合は不要） |
|
| その他参考となる資料 （必要に応じて添付） |
|
5.サービス管理責任者に関する例外的な取扱いに係る届出等
実践研修受講に係るOJT期間の短縮に関する届出
基礎研修修了後、実践研修の受講にあたって必要な実務経験（OJT）の期間を「6月以上」とする取扱いを行う場合は、以下により千葉県に届出を行ってください。
OJT期間短縮要件（1から3を全て満たす必要あり）
- 基礎研修受講開始時にサービス管理責任者等の配置に係る実務経験要件を満たしている者
- 障害福祉サービス事業所等において、個別支援計画作成の業務に6月以上従事する者
- 上記業務について、指定権者へ届出を行っている者
提出方法
以下のリンクから提出フォームにアクセスし、必要事項を入力のうえ、書類を提出してください。
- 実践研修受講に係るOJT期間短縮に関する届出（ちば電子申請サービス）
（利用にはちば電子申請サービスへの登録が必要です。）
留意事項
OJT期間短縮に係る取扱いを希望する場合、下記の提出書類を作成し、障害者福祉サービス事業指定班宛て提出してください。
- サービス管理責任者等実践研修の受講時には、県に受付がされた届出書の提出が必要となります。
- 届出はOJT開始前に提出されることが望ましいですが、遅くとも実践研修の申込開始前までに提出してください。
なお、研修直前には申込が集中し、回答までに通常より時間を要する場合があります。 - 本件届出に係る対象者がOJTを行う事業所は、千葉県が指定した事業所に限ります。
指定権者が異なる事業所でOJTを行う場合の届出方法等は、各指定権者が定める方法に従い行ってください。 - OJT対象者が「相談・直接支援の従業者（生活支援員・職業指導員等）」である場合、事前に当該職種への就任を届出（変更届の提出等）されていることが前提です。（当該職種への就退任・従事期間等が変更届で確認できる状態である必要有り）
届出が済んでいない場合は、変更届の提出をお願いします。
提出書類
- OJT期間短縮に係る届出書（ワード：31.7KB）／OJT期間短縮に係る届出書（PDF：293.6KB）
- 経歴書（参考様式3）（基礎研修受講開始時点でサービス管理責任者等の実務経験要件を満たしていることがわかるもの）
- 実務経験証明書（参考様式4）（実務経験要件として必要な年数分以上）
- 資格証（実務経験要件の確認に必要な場合のみ）
- 勤務形態一覧表（参考様式5-1）（OJTを開始する月の分）
- サービス管理責任者等基礎研修修了証（写）
- 相談支援従事者初任者研修修了証（写）
- 【郵送の場合】返信用封筒（切手を貼付する等、返送可能な状態とすること）
提出後の流れ
- 県にて提出内容を審査します。（審査には2週間程度を要します。）
- 要件を満たすと認められる場合は、ちば電子申請サービスにより届出書を受理した旨のメールを送付します。
（郵送で提出された場合は受付印を押した届出書を返送します。） - サービス管理責任者等実践研修申込の際に、届出書及び受理メールを提出してください。
やむを得ない事由によるサービス管理責任者等のみなし配置を行う場合の届出
やむを得ない事由によりサービス管理責任者等が欠いた事業所について、実務経験を有する者をサービス管理責任者等とみなして配置を行う場合は、以下により千葉県に届出を行ってください。
※やむを得ない事由については、以下の1、2のいずれにも該当する場合を指します。
- サービス管理責任者等が退職、病休など事業者の責に帰さない事由により欠如した場合
- 当該事業所にサービス管理責任者等を直ちに配置することが困難な場合
【留意事項】
- まずは配置転換の検討や求人募集等を行い、配置要件を満たすサービス管理責任者の確保に努めてください。
- 法人内の人事異動等に起因する欠如の場合は該当しません。
- 退職等により欠如した場合であっても、法人がそれを予見し、人員の確保が可能であった場合は該当しません。
提出方法
以下のリンクから提出フォームにアクセスし、必要事項を入力のうえ、書類を提出してください。
- やむを得ない事由によるみなし配置の届出（ちば電子申請サービス）
（利用にはちば電子申請サービスへの登録が必要です。）
提出書類
- みなし配置に係る経緯書（以下の内容を記載し、みなし配置を行わなければならない理由を詳しく説明すること。）
- サービス管理責任者等の欠如に係る経緯・理由
（退職・病休等に係る相談等の経緯や退職日等、欠如に至った状況を時系列順に整理して記載してください。） - 法人内の要件充足者の人数・配置状況等
- サービス管理責任者等の募集に係る状況
- みなし配置する者の経歴書（参考様式3）（提出時点で実務経験要件を満たすことがわかるもの）
- 勤務形態一覧表（参考様式5-1）（みなし配置を開始する月の分。配置要件3に該当する場合、欠如月の分を併せて提出）
- サービス管理責任者等基礎研修修了証（写）（配置要件2に該当する場合）
- 相談支援従事者初任者研修修了証（写）（配置要件2に該当する場合）
- その他参考となる資料（該当する資格等の資格証、免許証、実務経験証明書等）
配置要件（1のみ満たす場合は1年間、全て満たす場合に限り2年間を上限として配置が可能）
- 実務経験要件（相談支援又は直接支援業務3～8年）を満たしている者
- サービス管理責任者等が欠如した時点で基礎研修を修了している者
- サービス管理責任者等が欠如する以前から当該事業所に配置されていた者
提出後の流れ
- 県にて提出された書類の記載内容を審査します。（審査には3週間程度を要します。）
- 必要に応じて、担当からヒアリング等を行います。
- 審査完了後、担当者から審査結果をちば電子申請サービスにより連絡します。
- みなし配置が認められた場合、サービス管理責任者の配置に係る変更届出書を提出してください。
（事前に提出した経緯書及び県からの回答を添付すること。また、実務経験証明書の提出が必要です。） - みなし配置を行った場合も、引き続き配置転換や人員の募集、速やかな研修の受講等により、配置要件を満たす者の配置に努めてください。
6.事業所等の運営上必要となる届出等
- 障害者総合支援法第79条に基づく届出について（開始（変更・休止・廃止を含む）時に提出）
- 業務管理体制の整備に関する届出書等について
- 災害・感染症対策について（業務継続計画等）
- 障害福祉サービス等情報公表制度について
- 指定障害福祉サービス事業所等における事故の連絡について
7.関連リンク
お問い合わせ
【障害者福祉サービス事業指定班】
生活介護、短期入所、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労選択支援、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、就労定着支援、共同生活援助（グループホーム）、施設入所支援
【地域生活支援班】
居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、重度障害者等包括支援、自立生活援助、一般相談支援
【療育支援班】
療養介護
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