貸付決定後の各種届出等

千葉県医師修学資金貸付決定後は、各事由の発生により各種届出等を提出いただく必要がありますので、提出が必要な時期・内容についてよく御確認の上、御提出ください。

※借受人の押印が不要の様式については、メールでの提出も可能となります。ただし、印鑑登録された印影での押印が必要な様式や医療機関、大学の押印が必要な様式については、引き続き郵送で提出いただくことになりますので御留意ください。

貸付決定から返還免除までの共通の手続き
在学中から卒業するまでに必要な手続き
医師免許取得後、返還免除を受けるまでの共通の手続き
臨床研修中
特定病院での勤務開始後

貸付決定から返還免除まで共通の手続き

様式の名称・提出時期	様式データ	記載例	備考
キャリア形成プラン毎年度3月に提出	キャリア形成プラン一式（エクセル：116.1KB）キャリア形成プラン『卒前シート』（PDF：1,478.1KB）キャリア形成プラン『卒後シート』（PDF：1,432.4KB）	キャリア形成プラン『卒前シート』【記載例】（PDF：498.3KB）キャリア形成プラン『卒後シート』【記載例】（PDF：1,480.6KB）	メールでの提出可卒前シートは、医学部在学中の卒前支援プロジェクトの参加状況を記入してください。卒後シートは、勤務先や、専門研修プログラムの選択状況、キャリア形成プログラムの履行状況（勤務実績や勤務予定等）を記入します。
現況報告書毎年度4月30日までに提出	現況報告書（PDF：33.2KB）現況報告書（ワード：16.3KB）	現況報告書（学生用）【記載例】（PDF：123.3KB）現況報告書（医師用）【記載例】（PDF：115.3KB）	メールでの提出可 4月1日時点の情報を記載。記載内容に変更がなくても、必ず提出してください。
氏名（住所）変更届氏名や住所を変更したときに提出	氏名（住所）変更届（PDF：23.2KB）氏名（住所）変更届（ワード：16.1KB）	氏名（住所）変更届【記載例】（PDF：93.1KB）	メールでの提出可
メールアドレスの変更関係メールアドレスを変更したときに提出	様式なし	-	届出様式はありません。メールにてその旨御連絡願います。
連帯保証人変更届連帯保証人を変更したときに提出	連帯保証人変更届（PDF：40KB）連帯保証人変更届（ワード：15.8KB）	連帯保証人変更届【記載例】（PDF：163.3KB）	メールでの提出不可変更後の連帯保証人の印鑑証明書の提出が必要です。印鑑は、印鑑証明書の印影と同じものを使用してください。
連帯保証人変更届（住所等変更）連帯保証人の住所や氏名を変更したときに提出	連帯保証人変更届（住所等変更）（PDF：125.8KB）連帯保証人変更届（住所等変更）（ワード：16.4KB）	連帯保証人変更届（住所等変更）【記載例】（PDF：111.5KB）	メールでの提出可添付書類は不要です。
借受人死亡届借受人が死亡したときに提出	借受人死亡届（PDF：47.1KB）借受人死亡届（ワード：16.4KB）	-	メールでの提出可届出の提出と併せて、千葉県まで御一報くださいますようお願いいたします。
延滞利子減免申請書利子の減免希望をするときに提出	延滞利子減免申請書（PDF：54.4KB）延滞利子減免申請書（ワード：16.4KB）	-	メールでの提出可返還すべき日までに返還しなかったことについて、やむを得ない理由があるときに提出します。

在学中から卒業するまでに必要な手続き

様式の名称・提出時期	様式のデータ	記載例	備考
修学資金借用証書貸付期間が満了したときに提出	修学資金借用証書（PDF：57KB）修学資金借用証書（ワード：16.6KB）	修学資金借用証書【記載例】（PDF：120.6KB）	メールでの提出不可在学中でも手続きは必要です。借用金額に基づき次のとおり収入印紙を貼り付けてください。 1百万超5百万以下：2千円 5百万超1千万以下：1万円 1千万超5千万以下：2万円
修学資金返還猶予申請書貸付期間が満了したときに提出	修学資金返還猶予申請書（PDF：71.9KB）修学資金返還猶予申請書（ワード：19KB）	修学資金返還猶予申請書【記載例】（PDF：131.4KB）修学資金返還猶予申請書（在学中）【記載例】（PDF：131KB）	メールでの提出不可在学中でも手続きは必要です。
留年が確定したときに提出	様式なし	-	届出様式はありません。メールにてその旨御連絡願います。
大学休学（停学）届休学した（停学の処分を受けた）ときに提出	大学休学（停学）届（PDF：28.7KB）大学休学（停学）届（ワード：16.5KB）	-	メールでの提出不可休学・停学となった翌月から、修学資金の振込みを停止します。
大学復学（停学期間満了）届復学した（停学期間が満了した）ときに提出	大学復学（停学期間満了）届（PDF：28.3KB）大学復学（停学期間満了）届（ワード：16.4KB）	-	メールでの提出不可復学した翌月から、修学資金の振込みを再開します。
大学退学届退学するときに提出	大学退学届（PDF：34KB）大学退学届（ワード：16.2KB）修学資金貸付辞退届（PDF：48.5KB）修学資金貸付辞退届（ワード：16.7KB）	-	メールでの提出不可ふるさと医師支援コース以外の方は、必ず大学の担当部署に相談してから、県に連絡してください。届出の際に、貸付金の返還についてご案内します。
修学資金辞退届貸付けを辞退するとき	修学資金貸付辞退届（PDF：48.5KB）修学資金貸付辞退届（ワード：16.7KB） ※返還猶予を希望する場合は「修学資金返還猶予申請書（PDF：71.9KB）」も提出（猶予要件を満たす場合のみ）	-	メールでの提出可（返還猶予申請書は不可）ふるさと医師支援コース以外の方は、必ず大学の担当部署に相談してから、県に連絡してください。医師キャリアコーディネータ等と面談を行い、辞退の理由や返還の見込みについて確認します。

医師免許取得後、返還免除を受けるまで共通の手続き

様式の名称・提出時期	様式のデータ	記載例	備考
修学資金返還猶予申請書猶予期間の加算を受けたいときに提出	修学資金返還猶予申請書（PDF：71.9KB）修学資金返還猶予申請書（ワード：19KB）	修学資金返還猶予申請書（猶予加算）【記載例】（PDF：241.8KB）	メールでの提出は状況によります。理由を問わず、加算の必要がない（4年を超える見込みがないなど）と申請者が判断する場合は、提出不要です。

様式の名称・提出時期

様式のデータ

記載例

備考

修学資金返還猶予申請書

猶予期間の加算を受けたいときに提出

修学資金返還猶予申請書（PDF：71.9KB）

修学資金返還猶予申請書（ワード：19KB）

修学資金返還猶予申請書（猶予加算）【記載例】（PDF：241.8KB）

メールでの提出は状況によります。
理由を問わず、加算の必要がない（4年を超える見込みがないなど）と申請者が判断する場合は、提出不要です。

臨床研修中

様式の名称・提出時期	様式のデータ	記載例	備考
臨床研修開始等届臨床研修が開始、再開、修了したときに提出（様式は同一）	臨床研修開始等届（PDF：34.1KB）臨床研修開始等届（ワード：16.3KB）	臨床研修開始等届【記載例】（PDF：120.1KB）	メールでの提出不可
臨床研修中断等届臨床研修を休止、中断したときに提出	臨床研修中断等届（PDF：46.2KB）臨床研修中断等届（ワード：16.6KB）	臨床研修中断等届【記載例】（PDF：131.7KB）	メールでの提出不可猶予期間の追加を希望する場合は、修学資金返還猶予申請書も提出してください。研修を再開するときは、「臨床研修開始等届」を提出してください。

様式の名称・提出時期

様式のデータ

記載例

備考

臨床研修開始等届

臨床研修が開始、再開、修了したときに提出（様式は同一）

臨床研修開始等届（PDF：34.1KB）

臨床研修開始等届（ワード：16.3KB）

臨床研修開始等届【記載例】（PDF：120.1KB）

メールでの提出不可

臨床研修中断等届

臨床研修を休止、中断したときに提出

臨床研修中断等届（PDF：46.2KB）

臨床研修中断等届（ワード：16.6KB）

臨床研修中断等届【記載例】（PDF：131.7KB）

メールでの提出不可
猶予期間の追加を希望する場合は、修学資金返還猶予申請書も提出してください。
研修を再開するときは、「臨床研修開始等届」を提出してください。

特定病院での勤務開始後

様式の名称・提出時期	様式のデータ	記載例	備考
医師業務従事開始届勤務先を変更する3か月前に提出	医師業務従事開始届（PDF：34.5KB）医師業務従事開始届（ワード：15.9KB）	医師業務従事開始届【記載例】（PDF：88.1KB）	メールでの提出可届出時点で勤務している医療機関名を記載して提出してください。（離職しているときは、氏名のみの記載で可）
臨床研修中断等届 1月を超える期間、特定病院に勤務しないときに提出	臨床研修中断等届（PDF：46.2KB）臨床研修中断等届（ワード：16.6KB）	臨床研修中断等届【記載例】（PDF：131.7KB）	メールでの提出は状況によります。何らかの事情で、退職してすぐに就職しない場合、産休や育休、義務履行の要件に該当しない医療機関に勤務する場合に提出してください。臨床研修中だけでなく、特定病院等での勤務中もこの様式で届出てください。
医師業務従事期間証明書特定病院に勤務した翌年度の4月30日までに提出	医師業務従事期間証明書（PDF：82.2KB）医師業務従事期間証明書（ワード：16.7KB）	医師業務従事期間証明書【記載例】（PDF：198.5KB）	メールでの提出不可勤務形態により、記載方法が異なります。提出された内容に基づき、県がキャリア形成プランにその旨を記載します。提出したにもかかわらず記載がない場合は、お手数ですが県に連絡してください。
修学資金返還免除申請書免除要件を満たしたときに提出	修学資金返還免除申請書（PDF：78.1KB）修学資金返還免除申請書（ワード：17.9KB）	修学資金返還免除申請書【記載例】（PDF：111KB）	メールでの提出不可要件を満たした時点で勤務していた医療機関の証明が必要です。併せて、医師業務従事期間証明書も必要となりますので、ご注意下さい。