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更新日：令和6(2024)年4月19日
ページ番号：19396
様式集｜地方公務員災害補償基金千葉県支部
○ 個人情報取得に際しての利用目的について
公務災害・通勤災害の請求を行うにあたっては、被災職員等の個人情報を取得することとなります。各団体において、認定請求手続きの案内を行う場合には、必要書類の提出を求める前に、以下の「基金が取得する個人情報の利用目的について」を印刷・手渡しし、内容を必ず説明した上で手続きを行ってください。
基金が取得する個人情報の利用目的について（PDF：63.6KB）
対象者は、「千葉県内（千葉市を除く）の地方公共団体に勤務する常勤職員」及び「再任用職員・任期付職員」等になります。
非常勤職員（会計年度任用職員等）の公務災害・通勤災害の手続きについては、勤務先の公務災害担当部署にお問合せください。
※クリックすると見出しにジャンプします。
- 公務災害・通勤災害認定請求関係
- 疾病事案等調査様式（新型コロナウイルス感染症事案、熱中症事案、精神疾患事案等）
- 療養補償請求関係
- 障害補償請求関係
- 平均給与算定関係
- 介護補償請求関係
- 年金補償受給者用書類
- 福祉事業関係申請書
- 休業補償請求関係
公務災害・通勤災害認定請求関係
≪公務災害・通勤災害認定請求に必要な書類・様式について≫（PDF：179KB）
※ファイルサイズが大きいためダウンロードする際はご注意ください
疾病事案等調査様式
| 区分 | 様式等 | 備考 |
|---|---|---|
| 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）事案 | ー | |
| 熱中症・熱射病事案 | ー | |
| 過換気症候群 | ー | |
| 結核感染事案 | 調査事項の内容について、別紙にて記載願います。 | |
| 精神疾患事案 | 事前に千葉県支部までご相談ください。 概要を聞き取り、必要書類について個別に指示します。 |
|
| 心・血管疾患及び脳血管疾患事案 | 事前に千葉県支部までご相談ください。 概要を聞き取り、必要書類について個別に指示します。 |
療養補償請求関係
≪必要書類一覧≫
その他の補償請求
障害補償請求関係
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 様式第9号 | 障害補償年金請求書（エクセル：32KB） 障害補償年金請求書（PDF：89.7KB） |
記載例（PDF：121KB） |
| 様式第11号 | 障害補償一時金請求書（エクセル：30.5KB） 障害補償一時金請求書（PDF：81.5KB） |
記載例（PDF：113.1KB） |
| ー | 残存障害診断書（ワード：36.1KB） 残存障害診断書（PDF：96.2KB） |
ー |
| ー | 残存障害診断書（別紙4）（ワード：37.1KB） 残存障害診断書（別紙4）（PDF：97.6KB） |
脳機能障害、せき髄障害、その他神経系統の障害用 |
| ー | 同意書（ワード：15.8KB） 同意書（PDF：42.3KB） |
※要押印 |
| ー |
日常生活状況申立書（ワード：23.3KB） 日常生活状況申立書（PDF：74.1KB） |
脳機能障害、せき髄障害以外の年金該当 |
| ー | 日常生活状況申立書（ワード：21.7KB） 日常生活状況申立書（PDF：89.4KB） |
脳機能障害、せき髄障害用 |
| ー | 療養状況調査票1（ワード：16KB） 療養状況調査票1（PDF：25.6KB） |
脳機能障害、せき髄障害、その他神経系統の障害用 |
| ー | 中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書（医療機関用）（ワード：26.3KB） 中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書（医療機関用）（PDF：124.2KB） |
ー |
平均給与算定関係
| 様式名称 | 備考 |
|---|---|
| 平均給与額算定書（エクセル：34.6KB） 平均給与額算定書（PDF：106.1KB） |
記載例（PDF：108.2KB） |
| 平均給与額算定資料（ワード：16.7KB） 平均給与額算定資料（PDF：38.3KB） |
ー |
介護補償請求関係
| 様式番号 | 様式名称 |
|---|---|
| 様式第13号の2 | 介護補償請求書（エクセル：32.7KB） 介護補償請求書（PDF：128.7KB） |
| ー | 介護証明書（取扱通知様式第2号）（ワード：16.1KB） 介護証明書（取扱通知様式第2号）（PDF：19.5KB） |
年金補償受給者用書類
| 様式名称 | 備考 |
|---|---|
| 年金等受給権者住所変更届（ワード：14.6KB） 年金等受給権者住所変更届（PDF：19.6KB） |
ー |
| 年金等受給口座変更届出（ワード：16.7KB） 年金等受給口座変更届出（PDF：39KB） |
ー |
| 死亡報告書（ワード：14.4KB） 死亡報告書（PDF：19.2KB） |
ー |
福祉事業関係申請書
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 様式第42号1号紙 2号紙 |
福祉事業｛外科後処置・アフターケア｝申請書（エクセル：40.8KB） 福祉事業｛外科後処置・アフターケア｝申請書（PDF：122.4KB） |
医療機関用 |
| 様式第42号1号紙 3号紙 |
福祉事業｛外科後処置・アフターケア｝申請書（エクセル：41.3KB） 福祉事業｛外科後処置・アフターケア｝申請書（PDF：114.3KB） |
薬局用 |
| 様式第44号 | 福祉事業（補装具）申請書（エクセル：28.6KB） 福祉事業（補装具）申請書（PDF：63.7KB） |
ー |
休業補償請求関係
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 様式第7号 | 休業補償請求書（エクセル：37.4KB） 休業補償請求書（PDF：97.6KB） |
記載例（PDF：156.3KB） |
| 様式第8号 | 休業補償請求書（離職者用）（エクセル：36.3KB） 休業補償請求書（離職者用）（PDF：95.4KB） |
記載例（PDF：155.1KB） |
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