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更新日：令和4(2022)年6月2日
ページ番号：19396
様式集｜地方公務員災害補償基金千葉県支部
対象者は、「千葉県内（千葉市を除く）の地方公共団体に勤務する常勤職員」及び「再任用職員・任期付職員」等になります。
非常勤職員（会計年度任用職員等）の公務災害・通勤災害の手続きについては、勤務先の公務災害担当部署にお問合せください。
公務災害・通勤災害認定請求関係
| 様式名称 | 様式番号 | 備考 |
|---|---|---|
| 様式一括ダウンロード（ZIP：644.2KB） | ||
| 様式第1号 | ||
| 様式第2号 | ||
| 様式第2号の2 | ||
| 支部様式第1号 | ||
| 支部様式第2号 | ||
| 支部様式第22号 | ||
| 支部様式第3号 | ||
| 支部様式第5号 | ||
| 支部様式第17号 | ||
| 支部様式第23号 | ||
| 支部様式第24号 | ||
| 支部様式第4号 | ||
| 支部様式第18号 | ||
| 支部様式第20号 | ||
| 支部様式第3号の2 | ||
| 支部様式第21号 | 押印継続 | |
| 支部様式第6号 | ||
| 支部様式第6号の2 | 押印継続 | |
| 支部様式第7号 | 押印継続（確約書） | |
| 支部様式第9号 | ||
| 押印継続 | ||
| 押印継続 |
| 区分 | 様式等 | 備考 |
|---|---|---|
| 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）事案 | ||
| 熱中症・熱射病事案 | ||
| 過換気症候群 | ||
| 結核感染事案 | ||
| 精神疾患事案 | 事前に千葉県支部までご相談ください。 概要を聞き取り、必要書類について個別に指示します。 |
|
| 心・血管疾患及び脳血管疾患事案 |
療養補償請求関係
| 様式名称等 | 様式番号 | 備考 |
|---|---|---|
| 支部様式第10号 | 押印継続 | |
| 様式第5号 | ||
| 支部様式第11号 | ||
| 支部様式第11号の2 | ||
| 支部様式第12号 | ||
| 支部様式第12号の2 | ||
| 様式第6号1号紙・2号紙 | ||
| 様式第6号1号紙・3号紙 | ||
| 支部様式第11号の3 | ||
| 支部様式第13号 | ||
| 支部様式第14号 | ||
| 支部様式第15号 | 柔道整復師用 | |
| 支部様式第18号 | ||
| 支部様式第20号 | ||
| 支部様式第16号 | ||
| 支部様式第19号 | ||
| 様式第38号 | ||
その他の補償請求
障害補償
| 様式名称・様式番号 | 備考 |
|---|---|
| 脳機能障害、せき髄障害、その他神経系統の障害用 |
|
| 脳機能障害、せき髄障害用以外の年金該当 | |
| 脳機能障害、せき髄障害用 | |
| 脳機能障害、せき髄障害、その他神経系統の障害用 | |
| 中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書（医療機関用）（ワード：26.3KB） 中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書（医療機関用）（PDF：129.2KB） |
| 式名称 | 備考 |
|---|---|
介護補償
| 様式名称・様式番号 | 備考 |
|---|---|
| 令和4年4月以降 | |
| 令和3年度 | |
年金補償受給者用
| 様式名称 | 備考 |
|---|---|
福祉事業関係
| 様式名称 | 様式番号 | 備考 |
|---|---|---|
| 様式第42号1号紙・2号紙 | 医療機関用 | |
| 様式第42号1号紙・3号紙 | 薬局用 | |
| 様式第44号 |
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