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更新日:令和4(2022)年6月2日

ページ番号:19396

様式集|地方公務員災害補償基金千葉県支部

対象者は、「千葉県内(千葉市を除く)の地方公共団体に勤務する常勤職員」及び「再任用職員・任期付職員」等になります。
非常勤職員(会計年度任用職員等)の公務災害・通勤災害の手続きについては、勤務先の公務災害担当部署にお問合せください。

公務災害・通勤災害認定請求関係

≪認定請求書に添付する書類について≫(PDF:223KB)  

様式名称 様式番号 備考
様式一括ダウンロード(ZIP:644.2KB)    

公務災害認定請求書(ワード:31.2KB)

公務災害認定請求書(PDF:112.9KB)

様式第1号  

通勤災害認定請求書(ワード:26.4KB)

通勤災害認定請求書(PDF:125.1KB)

様式第2号  

通勤災害認定請求書(兼業・単身赴任者用)(ワード:27.4KB)

通勤災害認定請求書(兼業・単身赴任者用)(PDF:128.5KB)

様式第2号の2  

災害現認・事実確認書(ワード:24.3KB)

災害現認・事実確認書(PDF:71.3KB)

支部様式第1号  

負傷部位略図(ワード:18KB)

負傷部位略図(PDF:18.1KB)

支部様式第2号  

現場見取図(ワード:18.4KB)

現場見取図(PDF:22.7KB)

支部様式第22号  

災害発生状況図(ワード:18.5KB)

災害発生状況図(PDF:21.7KB)

支部様式第3号  

既往症歴報告書(ワード:19.8KB)

既往症歴報告書(PDF:35.2KB)

支部様式第5号  

療養費支払状況報告書(ワード:18.6KB)

療養費支払状況報告書(PDF:38.4KB)

支部様式第17号  

被災職員の勤務に関する証明書(ワード:19KB)

被災職員の勤務に関する証明書(PDF:32KB)

支部様式第23号  

経路図(ワード:19.1KB)

経路図(PDF:27.8KB)

支部様式第24号  

せき柱の傷病調書(医学的意見)(ワード:32.1KB)

せき柱の傷病調書(医学的意見)(PDF:91.6KB)

支部様式第4号  

医療機関の変更届書(ワード:19.9KB)

医療機関の変更届書(PDF:38.7KB)

支部様式第18号  

治ゆ報告書(ワード:24.8KB)

治ゆ報告書(PDF:76.4KB)

支部様式第20号  

事故発生状況報告書(ワード:54KB)

事故発生状況報告書(PDF:92.3KB)

支部様式第3号の2  

人身事故証明書入手不能理由書(ワード:25.8KB)

人身事故証明書入手不能理由書(PDF:42KB)

支部様式第21号 押印継続

第三者行為災害届(ワード:38.4KB)

第三者行為災害届(PDF:112.5KB)

支部様式第6号  

誓約書(ワード:17.5KB)

誓約書(PDF:64.6KB)

支部様式第6号の2 押印継続

補償先行申出書、確約書(ワード:21.1KB)

補償先行申出書、確約書(PDF:71.1KB)

支部様式第7号 押印継続(確約書)

確約書入手不能理由書(ワード:16.1KB)

確約書入手不能理由書(PDF:42.4KB)

   

第三者加害行為現状(結果)報告書(ワード:24.5KB)

第三者加害行為現状(結果)報告書(PDF:92.7KB)

支部様式第9号  

同意書(ワード:15.1KB)

同意書(PDF:44KB)

  押印継続

同意書(遺族)(ワード:14.9KB)

同意書(遺族)(PDF:46.8KB)

  押印継続

 

区分 様式等 備考
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)事案

行動記録(ワード:15.3KB)

行動記録(PDF:44.1KB)

 
熱中症・熱射病事案

調査事項(ワード:17.8KB)

調査事項(PDF:36.1KB)

 
過換気症候群

調査事項(ワード:16.3KB)

調査事項(PDF:27.2KB)

 
結核感染事案

調査事項(ワード:16.3KB)

調査事項(PDF:70.6KB)

 
精神疾患事案

調査要領(PDF:129.5KB)

様式(ZIP:48.1KB)

事前に千葉県支部までご相談ください。

概要を聞き取り、必要書類について個別に指示します。

心・血管疾患及び脳血管疾患事案

調査要領(PDF:130.3KB)

様式(ZIP:43KB)

 

療養補償請求関係

≪療養補償の請求について≫(PDF:84.8KB)

様式名称等 様式番号 備考

診療依頼書(ワード:28.2KB)

診療依頼書(PDF:82.3KB)

支部様式第10号 押印継続

療養の給付請求書(ワード:19.6KB)

療養の給付請求書(PDF:77.1KB)

様式第5号  

診療費請求書(千葉県医師会加入の医療機関)(ワード:46.3KB)

診療費請求書(千葉県医師会加入の医療機関)(PDF:149KB)

支部様式第11号  

診療費請求書(県立・市立病院、国立病院機構等)(ワード:46.1KB)

診療費請求書(県立・市立病院国立病院機構等)(PDF:149.7KB)

支部様式第11号の2  

文書料・室料差額証明書(千葉県医師会加入の医療機関)(ワード:45.4KB)

文書料・室料差額証明書(千葉県医師会加入の医療機関)(PDF:82.2KB)

支部様式第12号  

文書料・室料差額証明書(県立・市立病院、国立病院機構等)(ワード:45.1KB)

文書料・室料差額証明書(県立・市立病院、国立病院機構等)(PDF:79.7KB)

支部様式第12号の2  

療養補償請求書(医療機関)(ワード:29.6KB)

療養補償請求書(医療機関)(PDF:185.1KB)

様式第6号1号紙・2号紙  

療養補償請求書(薬局)(ワード:33.5KB)

療養補償請求書(薬局)(PDF:162.5KB)

様式第6号1号紙・3号紙  

療養補償請求書(柔道整復師用)(ワード:51.4KB)

療養補償請求書(柔道整復師用)(PDF:184.6KB)

支部様式第11号の3  

看護証明書(ワード:27.6KB)

看護証明書(PDF:57.5KB)

支部様式第13号  

移送費明細書(ワード:34.9KB)

移送費明細書(PDF:63.8KB)

支部様式第14号  

同意書(ワード:20.9KB)

同意書(PDF:42.1KB)

支部様式第15号 柔道整復師用

医療機関の変更届書(ワード:19.9KB)

医療機関の変更届書(PDF:38.7KB)

支部様式第18号  

治ゆ報告書(ワード:24.8KB)

治ゆ報告書(PDF:76.4KB)

支部様式第20号  

療養状況報告書(ワード:21.9KB)

療養状況報告書(PDF:58.2KB)

支部様式第16号  

療養経過報告書(ワード:32.9KB)

療養経過報告書(PDF:87.5KB)

支部様式第19号  

療養の現状に関する報告書(ワード:19.2KB)

療養の現状に関する報告書(PDF:103.2KB)

様式第38号  

治療材料必要証明書(ワード:22.8KB)

治療材料必要証明書(PDF:43.8KB)

   

歯科用診療明細(ワード:30.2KB)

歯科用診療明細(PDF:131.3KB)

   

その他の補償請求

障害補償

≪障害補償の請求について≫(PDF:161.3KB)

様式名称・様式番号 備考

障害補償年金請求書(様式第9号)(ワード:47KB)

障害補償年金請求書(様式第9号)(PDF:251.3KB)

 

障害補償一時金申請書(様式第11号)(ワード:43.6KB)

障害補償一時金申請書(様式第11号)(PDF:100.5KB)

 

残存障害診断書(ワード:36.1KB)

残存障害診断書(PDF:112.7KB)

 

残存障害診断書(別紙4)(ワード:37.1KB)

残存障害診断書(別紙4)(PDF:115.8KB)

脳機能障害、せき髄障害、その他神経系統の障害用

同意書(ワード:14.9KB)

同意書(PDF:44.1KB)

 

日常生活状況申立書(ワード:23.3KB)

日常生活状況申立書(PDF:86.6KB)

脳機能障害、せき髄障害用以外の年金該当

日常生活状況申立書(ワード:21.7KB)

日常生活状況申立書(PDF:92.9KB)

脳機能障害、せき髄障害用

療養状況調査票I(ワード:16KB)

療養状況調査票I(PDF:26.4KB)

脳機能障害、せき髄障害、その他神経系統の障害用

中枢神経系(脳)の器質性障害(高次脳機能障害及び身体性機能障害)及びせき髄障害に関する意見書(医療機関用)(ワード:26.3KB)

中枢神経系(脳)の器質性障害(高次脳機能障害及び身体性機能障害)及びせき髄障害に関する意見書(医療機関用)(PDF:129.2KB)

 
平均給与算定用
式名称 備考

平均給与額算定書(ワード:39.8KB)

平均給与額算定書(PDF:125.7KB)

 

平均給与額算定資料(ワード:16.7KB)

平均給与額算定資料(PDF:39.8KB)

 

介護補償

様式名称・様式番号 備考

介護補償請求書(様式第13号の2)(ワード:23KB)

介護補償請求書(様式第13号の2)(PDF:79.2KB)

令和4年4月以降

介護補償請求書(様式第13号の2)(ワード:22.7KB)

介護補償請求書(様式第13号の2)(PDF:79.3KB)

令和3年度

介護証明書(ワード:16.1KB)

介護証明書(取扱通知様式第2号)(PDF:20.1KB)

 

年金補償受給者用

様式名称 備考

年金等受給権者住所変更届書(ワード:14.6KB)

年金等受給権者住所変更届書(PDF:20.3KB)

 

年金等受給口座変更届出(ワード:16.7KB)

年金等受給口座変更届出(PDF:28.1KB)

 

死亡報告書(ワード:14.4KB)

死亡報告書(PDF:19.8KB)

 

福祉事業関係

様式名称 様式番号 備考

福祉事業{外科後処置・アフターケア}申請書(ワード:36KB)

福祉事業{外科御処置・アフターケア}申請書(PDF:123KB)

様式第42号1号紙・2号紙 医療機関用

福祉事業{外科後処置・アフターケア}申請書ワード:35.4KB)(ワード:35.4KB)

福祉事業{外科御処置・アフターケア}申請書(PDF:133.4KB)

様式第42号1号紙・3号紙 薬局用

福祉事業(補装具)申請書(ワード:19.8KB)

福祉事業(補装具)申請書(PDF:67.6KB)

様式第44号  

お問い合わせ

所属課室:総務部総務ワークステーション公務災害班

電話番号:043-350-2112

ファックス番号:043-350-2980

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