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更新日：令和6(2024)年2月7日
ページ番号：4073
様式ダウンロード（温泉法関係）
1 土地掘削の許可申請
土地掘削許可申請書（RTF：90.5KB）
温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面（別記第1号の1例示様式）（エクセル：49KB）
掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式）（ワード：75KB）
別紙1（エクセル：34.5KB）
別紙2（エクセル：51.5KB）
別紙3（エクセル：36.5KB）
別紙4（ワード：50.5KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
関係法令の確認結果書（ワード：16.8KB）
参考：受付窓口等
2 工事着手届
工事着手届（ワード：30.5KB）
工事工程表（掘削工事：別記第2号の1例示様式（エクセル：67.5KB）
動力装置：別記第2号の2例示様式（エクセル：64.5KB））
安全対策対応状況書（別記第2号の3（ワード：35KB）、第2号の4例示様式（ワード：30KB））
3 有効期間更新の申請
温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可有効期間更新申請書（RTF：64.2KB）
4 合併又は分割による土地の掘削の許可等を受けた地位の承継承認申請
温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割）（RTF：75.1KB）
温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の効力発生届（ワード：29KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
参考：受付窓口等（掘削許可、増掘・動力の装置許可）
5 相続による土地の掘削の許可等を受けた地位の承継承認申請
温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続）（RTF：69.5KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号又は第5号に該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
参考：受付窓口等（掘削許可、増掘・動力の装置許可）
6 掘削・増掘のための施設等の変更許可申請
温泉（掘削・増掘）のための施設等変更許可申請書（RTF：67.2KB）
温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面（別記第1号の1例示様式）（エクセル：49KB）
掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式）（ワード：75KB）
別紙1（エクセル：34.5KB）
別紙2（エクセル：51.5KB）
別紙3（エクセル：36.5KB）
別紙4（ワード：50.5KB）
7 掘削・増掘のための施設等の変更届
温泉（掘削・増掘）のための施設等変更届（ワード：30.5KB）
8 温泉工事等の完了又は廃止の届出
温泉（掘削・増掘・動力の装置）工事（完了・廃止）届（RTF：72.9KB）
9 ゆう出路の増掘許可申請
温泉増掘許可申請書（RTF：83.2KB）
温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面（別記第1号の1例示様式）（エクセル：49KB）
掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式）（ワード：75KB）
別紙1（エクセル：34.5KB）
別紙2（エクセル：51.5KB）
別紙3（エクセル：36.5KB）
別紙4（ワード：50.5KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
関係法令の確認結果書（ワード：16.8KB）
参考：受付窓口等
10 動力装置の許可申請
温泉動力の装置許可申請書（RTF：90.1KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
参考：受付窓口等
11 動力装置の更新届
12 源泉変更届
13 源泉管理者変更届
14 源泉廃止届
15 採取の許可申請
温泉採取許可申請書（RTF：56.8KB）
温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号の基準に適合することを証する書面（別記第9号の1例示様式）（エクセル：77.5KB）
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式）（ワード：75KB）
別紙1（エクセル：33KB）
別紙2（エクセル：49KB）
別紙3（エクセル：35.5KB）
別紙4（ワード：53.5KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
参考：受付窓口等
16 合併又は分割による温泉採取の許可を受けた地位の承継承認申請
温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割）（RTF：66.1KB）
温泉採取許可を受けた地位の承継の効力発生届（ワード：29KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
17 相続による温泉採取の許可を受けた地位の承継承認申請
温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続）（RTF：59.9KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第14条の2第2項第2号又は第3号に該当しない者であること。）（ワード：24.5KB）
18 可燃性天然ガスの濃度についての確認申請
19 譲渡、合併又は分割による可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届
可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届（譲渡・合併・分割）（RTF：61.2KB）
20 相続による可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届
可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届（相続）（RTF：59.5KB）
21 温泉採取のための施設等の変更許可申請
温泉採取のための施設等変更許可申請書（RTF：59.4KB）
温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号の基準に適合することを証する書面（別記第9号の1例示様式）（エクセル：77.5KB）
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式）（ワード：75KB）
別紙1（エクセル：33KB）
別紙2（エクセル：49KB）
別紙3（エクセル：35.5KB）
別紙4（ワード：53.5KB）
温泉採取の施設等変更許可に係る工事完了届（ワード：29KB）
22 温泉採取のための施設等の変更届
温泉採取のための施設等変更届（ワード：29KB）
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式）（ワード：75KB）
別紙1（エクセル：33KB）
別紙2（エクセル：49KB）
別紙3（エクセル：35.5KB）
別紙4（ワード：53.5KB）
23 温泉採取許可を受けた者等に関する住所等変更届
温泉採取許可を受けた者等に関する住所等変更届（ワード：30.5KB）
24 温泉の採取の事業の廃止の届出
25 温泉利用許可申請
温泉利用許可申請書（浴用）（RTF：116KB）
温泉利用許可申請書（飲用）（RTF：101.3KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。）（ワード：23.5KB）
参考：受付窓口等
26 温泉を飲用に供する場合の審査基準
温泉飲用水質基準（別表第1）（ワード：39KB）
温泉飲用施設指導基準（別表第1の2）（ワード：28.5KB）
27 合併又は分割による温泉利用許可を受けた地位の承継承認申請
温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割）（RTF：75.2KB）
温泉利用許可を受けた地位の承継の効力発生届（ワード：29KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。）（ワード：23.5KB）
参考：受付窓口等
28 相続による温泉利用許可を受けた地位の承継承認申請
温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続）（RTF：68.8KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。）（ワード：23.5KB）
参考：受付窓口等
29 成分等の掲示届
30 飲用施設供用開始届
31 飲用施設管理責任者届
飲用施設管理責任者届（ワード：30KB）
温泉飲用施設管理基準（別表第2）（ワード：51.8KB）
32 臨時の検査
細菌学的検査の実施箇所について（別表第3）（ワード：27KB）
33 飲用施設供用中止届
34 温泉利用許可事項変更届
35 飲用施設供用再開届
36 温泉利用許可施設廃止届
37 温泉利用許可資格喪失届
38 温泉成分分析を行う者の登録
温泉成分分析を行う者の登録申請書（RTF：64.7KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であること。）（ワード：23.5KB）
参考：受付窓口等
39 登録分析機関登録事項変更届
登録分析機関登録事項変更届（RTF：60.7KB）
誓約する書面（申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であること。）（ワード：23.5KB）
40 温泉登録分析機関業務廃止届
41 報告の義務
参考：受付窓口等
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