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更新日：令和7(2025)年8月8日
ページ番号：4073
様式ダウンロード（温泉法関係）
- 土地掘削許可申請
- 工事着手届（掘削・増掘・動力の装置）
- 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可有効期間更新申請
- 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請（合併・分割）
- 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請（相続）
- 温泉（掘削・増掘）のための施設等変更許可申請
- 温泉（掘削・増掘）のための施設等変更
- 温泉（掘削・増掘・動力の装置）工事（完了・廃止）届
- 温泉増掘許可申請
- 温泉動力の装置許可申請
- 温泉動力装置の更新届
- 源泉変更届
- 源泉管理者変更届
- 源泉廃止届
- 温泉採取許可申請
- 温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請（合併・分割）
- 温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請（相続）
- 可燃性天然ガスの濃度についての確認
- 可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継（譲渡・合併・分割）
- 可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継（相続）
- 温泉採取のための施設等変更許可申請
- 温泉採取のための施設等変更
- 温泉採取許可を受けた者等に関する住所等変更
- 温泉採取事業廃止届
- 温泉利用許可申請
- 温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請（合併・分割）
- 温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請（相続）
- 温泉成分等掲示届
- 飲用施設供用開始届
- 飲用施設管理責任者届
- 飲用施設供用中止届
- 温泉利用許可事項変更届
- 飲用施設供用再開届
- 温泉利用許可施設廃止届
- 温泉利用許可資格喪失届
- 温泉成分分析を行う者の登録申請
- 温泉登録分析機関登録事項変更届
- 温泉登録分析機関業務廃止届
- 温泉利用状況報告
1 土地掘削許可申請
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 土地掘削許可申請書 | 土地掘削許可申請書（ワード：20.1KB） | 土地掘削許可申請書（PDF：434.8KB） |
| 2 | 温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面（別記第1号の1例示様式） | 別記第1号の1例示様式（エクセル：19.5KB） | 別記第1号の1例示様式（PDF：1,620.8KB） |
| 3 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式） |
別記第1号の2例示様式（ワード：34.3KB） | 別記第1号の2例示様式（PDF：2,896.6KB） |
| 4 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙1） | 別紙1（エクセル：13KB） | 別紙1（PDF：98.1KB） |
| 5 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙2） | 別紙2（エクセル：14.7KB） | 別紙2（PDF：96.3KB） |
| 6 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙3） | 別紙3（エクセル：14.8KB） | 別紙3（PDF：334.2KB） |
| 7 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙4） | 別紙4（ワード：25.4KB） | 別紙4（PDF：121.2KB） |
| 8 | 誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：83.5KB） |
| 9 | 関係法令の確認結果書 | 関係法令確認結果（ワード：16.8KB） | 関係法令確認結果（PDF：219.4KB） |
2 工事着手届（掘削・増掘・動力の装置）
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 工事着手届 | 工事着手届（ワード：17.7KB） | 工事着手届（PDF：84.6KB） |
| 2 | 工事工程表（掘削）（別記第2号の1例示様式） |
別記第2号の1例示様式（エクセル：75.9KB） | 別記第2号の1例示様式（PDF：275.9KB） |
| 3 | 工事工程表（動力）（別記第2号の2例示様式） | ||
| 4 | 安全対策対応状況書（別記第2号の3例示様式） | 別記第2号の3例示様式（ワード：19.9KB） | 別記第2号の3例示様式（PDF：406.9KB） |
| 5 | 安全対策対応状況書（別記第2号の4例示様式） | 別記第2号の4例示様式（ワード：20.4KB） |
3 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可有効期間更新申請
| - | 様式名称 | Word 又は Excel | |
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可有効期間更新申請書 | 温泉許可有効期間更新申請書（ワード：19.2KB） |
4 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請（合併・分割）
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割） | 承継承認申請（合併・分割）（ワード：18.9KB） | 承継承認申請（合併・分割）（PDF：245.2KB） |
| 2 | 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の効力発生届 | 承継効力発生届（ワード：17KB） | 承継効力発生届（PDF：117.3KB） |
| 3 | 誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：83.5KB） |
5 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請（相続）
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続） | 承継承認申請書（相続）（ワード：19.7KB） | 承継承認申請書（相続）（PDF：199.3KB） |
| 2 | 誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号又は第5号に該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：83.5KB） |
6 温泉（掘削・増掘）のための施設等変更許可申請
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉（掘削・増掘）のための施設等変更許可申請書 | 施設等変更許可申請書（ワード：18.6KB） | 施設等変更許可新支所（PDF：229.9KB） |
| 2 | 温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面（別記第1号の1例示様式） | 別記第1号の1例示様式（エクセル：19.5KB） | 別記第1号の1例示様式（PDF：1,620.8KB） |
| 3 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式） | 別記第1号の2例示様式（ワード：34.3KB） | （別記第1号の2例示様式（PDF：2,896.6KB） |
| 4 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙1） | 別紙1（エクセル：13KB） | 別紙1（PDF：98.1KB） |
| 5 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙2） | 別紙2（エクセル：14.7KB） | 別紙2（PDF：96.3KB） |
| 6 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙3） | 別紙3（エクセル：14.8KB） | 別紙3（PDF：334.2KB） |
| 7 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙4） | 別紙4（ワード：25.4KB） | 別紙4（PDF：121.2KB） |
7 温泉（掘削・増掘）のための施設等変更
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉（掘削・増掘）のための施設等変更届 | 施設等変更届（ワード：17.8KB） | 施設等変更届（PDF：102.5KB） |
8 温泉（掘削・増掘・動力の装置）工事（完了・廃止）届
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉（掘削・増掘・動力の装置）工事（完了・廃止）届 | 工事（完了・廃止）届（ワード：19.7KB） |
9 温泉増掘許可申請
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉増掘許可申請書 | 増掘許可申請書（ワード：20.6KB） | 増掘許可申請書（PDF：467.1KB） |
| 2 | 温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面（別記第1号の1例示様式） | 別記第1号の1例示様式（PDF：1,620.8KB） | |
| 3 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式） | 別記第1号の2例示様式（ワード：34.3KB） | 別記第1号の2例示様式（PDF：2,896.6KB） |
| 4 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙1） | 別紙1（エクセル：13KB） | 別紙1（PDF：98.1KB） |
| 5 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙2） | 別紙2（エクセル：14.7KB） | 別紙2（PDF：96.3KB） |
| 6 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙3） | 別紙3（エクセル：14.8KB） | 別紙3（PDF：334.2KB） |
| 7 | 掘削時災害防止規程（別記第1号の2例示様式 別紙4） | 別紙4（ワード：25.4KB） | 別紙4（PDF：121.2KB） |
| 8 | 誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：83.5KB） |
| 9 | 関係法令の確認結果書 | 関係法令確認結果書（ワード：16.8KB） | 関係法令確認結果書（PDF：219.4KB） |
10 温泉動力の装置許可申請
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉動力の装置許可申請書 | 動力装置許可申請書（ワード：20.9KB） | 動力装置許可申請書（PDF：342.3KB） |
| 2 | 誓約する書面（申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：83.5KB） |
11 温泉動力装置の更新届
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 動力装置の更新届 | 動力装置更新届（ワード：18.2KB） | 動力装置更新届（PDF：103.3KB） |
12 源泉変更届
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 源泉変更届 | 源泉変更届（ワード：17.8KB） | 源泉変更届（PDF：100.5KB） |
13 源泉管理者変更届
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 源泉管理者変更届 | 源泉管理者変更届（ワード：17.7KB） | 源泉管理者変更届（PDF：90.7KB） |
14 源泉廃止届
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 源泉廃止届 | 源泉廃止届（ワード：18KB） | 源泉廃止届（PDF：93.2KB） |
15 温泉採取許可申請
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉採取許可申請書 | 温泉採取許可申請書（ワード：19KB） | 温泉採取許可申請書（PDF：233.7KB） |
| 2 | 温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号の基準に適合することを証する書面（別記第9号の1例示様式） | 別記第9号の1例示様式（エクセル：32.5KB） | 別記第9号の1例示様式（PDF：4,597.2KB） |
| 3 | 採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式） | 別記第9号の2例示様式（ワード：33.3KB） | 別記第9号の2例示様式（PDF：2,336.4KB） |
| 4 | 採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙1） | 別紙1（エクセル：12.5KB） | 別紙1（PDF：79.2KB） |
| 5 | 採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙2） | 別紙2（エクセル：14.3KB） | 別紙2（PDF：86.3KB） |
| 6 | 採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙3） | 別紙3（エクセル：14.3KB） | 別紙3（PDF：451KB） |
| 7 | 採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙4） | 別紙4（ワード：25.2KB） | 別紙4（PDF：120.4KB） |
| 8 | 誓約する書面（申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：87.1KB） |
16 温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請（合併・分割）
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割） | 承継承認申請書（合併・分割）（ワード：18.4KB） | 承継承認申請書（合併・分割）（PDF：199.9KB） |
| 2 | 温泉採取許可を受けた地位の承継の効力発生届 | 承継効力発生届（ワード：16.9KB） | 承継効力発生届（PDF：100.5KB） |
| 3 | 誓約する書面（申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：87.1KB） |
17 温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請（相続）
| 様式名称 | Word 又は Excel | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続） | 承継承認申請書（相続）（ワード：19.2KB） | 承継承認申請書（相続）（PDF：162KB） |
| 2 | 誓約する書面（申請者が温泉法第14条の2第2項第2号又は第3号に該当しない者であること。） | 誓約書面（ワード：15.5KB） | 誓約書面（PDF：87.1KB） |
18 可燃性天然ガスの濃度についての確認
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
可燃性天然ガス濃度確認申請書 |
19 可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継（譲渡・合併・分割）
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届（譲渡・合併・分割） |
20 可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継（相続）
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届（相続） |
21 温泉採取のための施設等変更許可申請
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉採取のための施設等変更許可申請書 |
||
| 2 |
温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号の基準に適合することを証する書面（別記第9号の1例示様式） |
||
| 3 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式） |
||
| 4 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙1） |
||
| 5 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙2） |
||
| 6 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙3） |
||
| 7 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙4） |
||
| 8 |
温泉採取の施設等変更許可に係る工事完了届 |
22 温泉採取のための施設等変更
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉採取のための施設等変更届 |
||
| 2 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式） |
||
| 3 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙1） |
||
| 4 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙2） |
||
| 5 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙3） |
||
| 6 |
採取時災害防止規程（別記第9号の2例示様式 別紙4） |
23 温泉採取許可を受けた者等に関する住所等変更
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉採取許可を受けた者等に関する住所等変更届 |
24 温泉採取事業廃止届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉採取事業廃止届 |
25 温泉利用許可申請
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉利用許可申請書（浴用） |
||
| 2 |
温泉利用許可申請書（飲用） |
||
| 3 |
誓約する書面（申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。） |
26 温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請（合併・分割）
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割） |
||
| 2 |
温泉利用許可を受けた地位の承継の効力発生届 |
||
| 3 |
誓約する書面（申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。） |
27 温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請（相続）
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続） |
||
| 2 |
誓約する書面（申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。） |
28 温泉成分等掲示届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉成分等掲示届 |
29 飲用施設供用開始届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
飲用施設供用開始届 |
30 飲用施設管理責任者届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
飲用施設管理責任者届 |
31 飲用施設供用中止届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
飲用施設供用中止届 |
32 温泉利用許可事項変更届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉利用許可事項変更届 |
33 飲用施設供用再開届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
飲用施設供用再開届 |
34 温泉利用許可施設廃止届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉利用許可施設廃止届 |
35 温泉利用許可資格喪失届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉利用許可資格喪失届 |
36 温泉成分分析を行う者の登録申請
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉成分分析を行う者の登録申請書 |
||
| 2 |
誓約する書面（申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であること。） |
37 温泉登録分析機関登録事項変更届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
登録分析機関登録事項変更届 |
||
| 2 |
誓約する書面（申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であること。） |
38 温泉登録分析機関業務廃止届
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
登録分析機関業務廃止届 |
39 温泉利用状況報告
|
|
様式名称 |
Word 又は Excel |
|
|---|---|---|---|
| 1 |
温泉利用状況報告書 |
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