ここから本文です。

更新日：令和8(2026)年4月1日

ページ番号：841859

指定申請等に関する提出様式（障害児通所支援及び障害児入所支援）

お知らせ

目次

  1. 指定申請
  2. 指定更新申請
  3. 指定変更申請
  4. 変更届
  5. 自己評価結果等の公表状況に関する届出について
  6. 廃止・休止・再開等届
  7. 児童福祉法第34条に基づく届出
  8. 提出方法

※申請・届出に関する手続きの概要等に関するページはこちら（障害児通所支援及び障害児入所支援の指定・変更等の手続）
※処遇改善加算に関するページはこちら（福祉・介護職員処遇改善加算等について）

1.指定申請

申請様式一覧

  ワード又はエクセル PDF
書類一覧

※一覧も申請時に提出が必要です。

障害児通所支援(新規指定)（エクセル：18.5KB）

障害児通所支援(指定更新)（エクセル：17.8KB）

障害児通所支援(指定変更)（エクセル：16.5KB）

福祉型障害児入所施設（エクセル：17.1KB）

医療型障害児入所施設（エクセル：16.9KB）

※一覧も申請時に提出が必要です。

障害児通所支援(新規指定)（PDF：62.5KB）

障害児通所支援(指定更新)（PDF：53.1KB）

障害児通所支援(指定変更)（PDF：39.4KB）

福祉型障害児入所施設（PDF：56.7KB）

医療型障害児入所施設（PDF：56.1KB）

申請書

指定（更新・変更）申請書（エクセル：21.5KB）

指定（更新・変更）申請書（PDF：63.8KB）
付表

（付表16）児童発達支援及び放課後等デイサービス（エクセル：23.5KB）

（付表17）居宅訪問型児童発達支援（エクセル：19.4KB）

（付表18）保育所等訪問支援（エクセル：18.9KB）

（付表19）福祉型障害児入所施設（エクセル：20.1KB）

（付表20）医療型障害児入所施設（エクセル：19.7KB）

（付表16）児童発達支援及び放課後等デイサービス（PDF：69.7KB）

（付表17）居宅訪問型児童発達支援（PDF：49.3KB）

（付表18）保育所等訪問支援（PDF：48KB）

（付表19）福祉型障害児入所施設（PDF：53.5KB）

（付表20）医療型障害児入所施設（PDF：53.8KB）

運営規程

※モデル運営規程を個々の事業所用に調製してください。

児童発達支援（児童発達支援センターであるものに限る）（ワード：55KB）

児童発達支援（児童発達支援センターであるものを除く）（ワード：57.7KB）

放課後等デイサービス（ワード：56.5KB）

保育所等訪問支援（ワード：46.9KB）

居宅訪問型児童発達支援（ワード：48.9KB）

 

児童発達支援（児童発達支援センターであるものに限る）（PDF：167.8KB）

児童発達支援（児童発達支援センターであるものを除く）（PDF：165.7KB）

放課後等デイサービス（PDF：166.7KB）

保育所等訪問支援（PDF：154.9KB）

居宅訪問型児童発達支援（PDF：154.9KB
標準様式

（標準様式1）指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等（エクセル：27.8KB）

（標準様式2）利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（エクセル：28.8KB）

（標準様式3）誓約書（エクセル：18.7KB）

（標準様式4）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（入所）（エクセル：49.2KB）

※障害児通所支援の勤務形態一覧表は参考様式6により作成してください。

（標準様式1）指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等（PDF：17.5KB）

（標準様式2）利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（PDF：22.3KB）

（標準様式3）誓約書（PDF：57.3KB）

（標準様式4）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（入所）（PDF：159.8KB）

※障害児通所支援の勤務形態一覧表は参考様式6により作成してください。
参考様式

（参考様式1-1）平面図（エクセル：10.7KB）

（参考様式1-2）写真台帳（エクセル：15.3KB）

（参考様式2）設備・備品等一覧表（エクセル：11.4KB）

（参考様式3）経歴書（エクセル：13.9KB）

（参考様式4）実務経験証明書（エクセル：17.9KB）

※本件担当者所属・職氏名の記載が無い場合、代表者印を押印した原本の提出が必要です。

（参考様式5）組織体制図（エクセル：15.2KB）

（参考様式6）従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（エクセル：78.6KB）

（参考様式6）【記載例】従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（エクセル：79.9KB）

（参考様式7）収支予算書（エクセル：21.5KB）

（参考様式8）協力医療機関との契約の内容（ワード：16.9KB）

（参考様式9）建物の安全性等の状況について（エクセル：20.1KB）

（参考様式1-1）平面図（PDF：16.9KB）

（参考様式1-2）写真台帳（PDF：38.3KB）

（参考様式2）設備・備品等一覧表（PDF：22.9KB）

（参考様式3）経歴書（PDF：24.8KB）

（参考様式4）実務経験証明書（PDF：31.6KB）

※本件担当者所属・職氏名の記載が無い場合、代表者印を押印した原本の提出が必要です。

（参考様式5）組織体制図（PDF：46KB）

（参考様式6）従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（PDF：81.4KB）

（参考様式6）【記載例】従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（PDF：89.1KB）

（参考様式7）収支予算書（PDF：51.1KB）

（参考様式8）協力医療機関との契約の内容（PDF：20.9KB）

（参考様式9）建物の安全性等の状況について（PDF：91.2KB）
体制届 「4.変更届」の様式一覧を参照 -
社会保険等確認書類

※厚生労働省の依頼により本票も提出ください。

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：26.6KB）

 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（PDF：53.6KB）
 

2.指定更新申請

指定更新申請に係る添付書類一覧（エクセル：17.8KB）により「申請様式一覧」から様式をダウンロードして書類を作成してください。

3.指定変更申請

指定変更申請に係る添付書類一覧（エクセル：16.5KB）により「申請様式一覧」から様式をダウンロードして書類を作成してください。

4.変更届

※利用（入所）定員が増加する場合、変更を適用する月の前月15日までに、3.指定変更申請の手続きが必要です。

様式一覧
- ワード又はエクセル PDF
変更届

※指定後に体制の変更があった場合に提出します。

変更届出書（エクセル：24.6KB）

変更届出書（PDF：47.8KB）

体制届

（加算別紙1）障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：17.6KB）

（加算別紙1）障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：42.7KB）

体制等状況一覧

【令和8年4月・5月】

（別紙1-2）障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：107.2KB）

【令和8年4月・5月】

（別紙1-2）障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（PDF：103.6KB）

【令和8年6月以降】

（別紙1-2）障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：107.2KB）

【令和8年6月以降】

（別紙1-2）障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（PDF：103.9KB）
勤務形態一覧表

（参考様式6）従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（エクセル：78.6KB）

（参考様式6）【記載例】従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（エクセル：79.9KB）

（標準様式4）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（入所）（エクセル：49.2KB）

 

（参考様式6）従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（PDF：81.4KB）

（参考様式6）【記載例】従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所）（PDF：89.1KB）

（標準様式4）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（入所）（PDF：159.8KB）

加算ごとに必要な様式

（別紙3-1）福祉専門職員配置等加算（エクセル：27.3KB）

（別紙22）障害者支援施設等感染対策向上加算（エクセル：79KB）

（別紙59）指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分（エクセル：23.6KB）

（加算別紙2）報酬算定区分（児童発達支援）（エクセル：13.5KB）

（加算別紙2別添）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定（エクセル：19.6KB）

（加算別紙3）障害児通所支援事業所における定員超過利用減算対象確認シート（エクセル：25.7KB）

（別紙60）自己評価結果等の公表状況（エクセル：20.9KB）

（別紙61）支援プログラムの公表状況（エクセル：20.2KB）

（別紙62）児童指導員等加配加算（エクセル：23.3KB）

（別紙63）看護職員加配加算（エクセル：30.4KB）

（別紙64）栄養士配置加算（エクセル：22.4KB）

（別紙65）食事提供加算（エクセル：25.5KB）

（別紙66-1）強度行動障害児支援加算（児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援）（エクセル：22.3KB）

（別紙66-2）強度行動障害児支援加算（放課後等デイサービス）（エクセル：22.3KB）

（別紙67）送迎加算（重症心身障害児・医療的ケア児）（エクセル：20.5KB）

（別紙68）延長支援加算（エクセル：20.4KB）

（別紙69）専門的支援体制加算（エクセル：21.7KB）

（別紙70）専門的支援実施加算（エクセル：20.9KB）

（別紙71）中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算（エクセル：23.1KB）

（別紙72）視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算（エクセル：24.5KB）

（別紙73）人工内耳装用児支援加算（エクセル：26.2KB）

（別紙74）入浴支援加算（エクセル：22.1KB）

（別紙75）共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算（エクセル：22.9KB）

（別紙76）保育職員加配加算（エクセル：24.9KB）

（別紙77）個別サポート加算（I）（エクセル：22.2KB）

（別紙78）訪問支援員(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)（エクセル：20.9KB）

（別紙79-1）重度障害児支援加算（エクセル：22.4KB）

（別紙79-2）重度障害児支援加算（実践研修等修了分）（エクセル：18.9KB）

（別紙80）日中活動支援加算に関する届出書（エクセル：21.8KB）

（別紙81）強度行動障害児特別支援加算（福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）（エクセル：23.7KB）

（別紙82-1）心理担当職員配置加算・要支援児童加算（エクセル：24.1KB）

（別紙82-2）心的外傷のため心理支援を必要とする障害児名簿（心理担当職員配置加算関係）（エクセル：21.1KB）

（別紙83）看護職員配置加算（エクセル：23.6KB）

（別紙84）児童指導員等加配加算（福祉型障害児入所施設）（エクセル：26.2KB）

（別紙85-1）自活訓練加算（エクセル：23.6KB）

（別紙85-2）自活訓練を必要とする障害児名簿等（自活訓練加算関係）（エクセル：24KB）

（別紙86）栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書（エクセル：22.7KB）

（別紙87-1）小規模グループケア加算（エクセル：22.5KB）

（別紙87-2）小規模グループケア加算（サテライト型）（エクセル：21.6KB）

（別紙88）ソーシャルワーカー配置加算（エクセル：21.2KB）

（別紙3-1）福祉専門職員配置等加算（PDF：59.6KB）

（別紙22）障害者支援施設等感染対策向上加算（PDF：72.7KB）

（別紙59）指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分（PDF：36.8KB）

（加算別紙2）報酬算定区分（児童発達支援）（PDF：31.7KB）

（加算別紙2別添）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定（PDF：36.6KB）

（加算別紙3）障害児通所支援事業所における定員超過利用減算対象確認シート（PDF：137.2KB）

（別紙60）自己評価結果等の公表状況（PDF：109.5KB）

（別紙61）支援プログラムの公表状況（PDF：104.6KB）

（別紙62）児童指導員等加配加算（PDF：78.5KB）

（別紙63）看護職員加配加算（PDF：69.8KB）

（別紙64）栄養士配置加算（PDF：30.7KB）

（別紙65）食事提供加算（PDF：35.8KB）

（別紙66-1）強度行動障害児支援加算（児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援）（PDF：36.2KB）

（別紙66-2）強度行動障害児支援加算（放課後等デイサービス）（PDF：32.7KB）

（別紙67）送迎加算（重症心身障害児・医療的ケア児）（PDF：41.4KB）

（別紙68）延長支援加算（PDF：34.5KB）

（別紙69）専門的支援体制加算（PDF：61.3KB）

（別紙70）専門的支援実施加算（PDF：40.3KB）

（別紙71）中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算（PDF：63.3KB）

（別紙72）視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算（PDF：52.1KB）

（別紙73）人工内耳装用児支援加算（PDF：45KB）

（別紙74）入浴支援加算（PDF：37.5KB）

（別紙75）共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算（PDF：40KB）

（別紙76）保育職員加配加算（PDF：33.1KB）

（別紙77）個別サポート加算（I）（PDF：32.1KB）

（別紙78）訪問支援員(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)（PDF：60.7KB）

（別紙79-1）重度障害児支援加算（PDF：30.3KB）

（別紙79-2）重度障害児支援加算（実践研修等修了分）（PDF：30.2KB）

（別紙80）日中活動支援加算に関する届出書（PDF：37.3KB）

（別紙81）強度行動障害児特別支援加算（福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）（PDF：45.9KB）

（別紙82-1）心理担当職員配置加算・要支援児童加算（PDF：41.1KB）

（別紙82-2）心的外傷のため心理支援を必要とする障害児名簿（心理担当職員配置加算関係）（PDF：39.5KB）

（別紙83）看護職員配置加算（PDF：75.7KB）

（別紙84）児童指導員等加配加算（福祉型障害児入所施設）（PDF：57.1KB）

（別紙85-1）自活訓練加算（PDF：48.9KB）

（別紙85-2）自活訓練を必要とする障害児名簿等（自活訓練加算関係）（PDF：58.9KB）

（別紙86）栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書（PDF：35KB）

（別紙87-1）小規模グループケア加算（PDF：59KB）

（別紙87-2）小規模グループケア加算（サテライト型）（PDF：49.4KB）

（別紙88）ソーシャルワーカー配置加算（PDF：47.9KB）

地域区分と単価

障害児通所支援における定員超過利用減算の取扱いについて

児童発達支援事業所、医療型児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所においては、基準省令第39条等により利用定員及び指導訓練室の定員を超えて、サービス提供を行ってはならないとされています。サービスの提供に支障が生じることがないよう、事業所が定める利用定員を超えた受入は原則禁止されています。定員超過利用減算にならない範囲であれば受入可能というわけではなく、指導の対象となるため、定員超過及び定員超過利用減算の要件について改めて御確認をお願いします。定員を超過して利用者を受け入れている日がある場合については、事業所における毎月の報酬請求にあたって、（別紙26）障害児通所支援事業所における定員超過利用減算対象確認シートにより、定員超過利用減算の算定の要否の確認を行い、定員超過利用減算の算定に遺漏がないように御注意ください。

5.自己評価結果等の公表状況に関する届出について

児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所におかれましては、おおむね1年に1回以上、ガイドラインを踏まえて、提供する支援の質の評価及び改善を行い、その内容をインターネット利用等により公表するものとされております。

つきましては、「自己評価結果等の公表に係る届出書（エクセル：20.9KB）」にご記入いただき、公表した集計表等を添付の上、毎年度5月31日まで（必着）に提出してください。複数のサービスを行っている事業所につきましては、サービス毎に自己評価結果及び保護者評価結果を添付してください。

また、本件届出に係る自己評価結果等未公表減算の適用については、下記のとおり取扱います。

（1）期限内（5月31日まで）に公表済みで届出を行った場合、減算の適用なし。

（2）期限内に公表済みで届出を行わなかった場合、6月から届出を行う月までの間、減算の適用あり。

（3）公表を行っていない場合、4月から公表及び届出を行う月まで減算の適用あり。

※新設された事業所については、指定日より1年間は減算の適用はありませんが、「自己評価結果等の公表に係る届出書（エクセル：20.9KB）」を記入し、ご提出お願いいたします。

自己評価結果等の公表に係る届出書（PDF：109.5KB）

自己評価の流れについて

自己評価の流れについては、以下のガイドライン及び事務連絡を参照してください。

ガイドライン

事務連絡

【事務連絡】障害児通所支援事業所における事業所全体の自己評価の流れについて（PDF：67.2KB）

6.廃止・休止・再開等届

廃止・休止届

障害児通所支援事業所が、事業を休止又は廃止する場合は、廃止又は休止する日の1か月前までに提出してください。

廃止又は休止に当たっては、利用児童が継続して必要な支援を受けられるよう、速やかに受入れ先の事業所を調整確保し、サービス利用に支障がないようにしてください。

再開届

障害児通所支援事業所が、休止していた事業を再開する場合は、提出してください。

指定辞退届

指定障害児入所施設がその指定を辞退する場合は、辞退する日の3か月前までに以下様式を提出してください。

7.児童福祉法第34条の3に基づく届出

障害児通所支援事業を開始（変更・休止・廃止を含む）する場合は、児童福祉法第34条の3に基づく届出が必要です。指定申請等の際に、以下の書類を提出してください。

【提出書類一覧】

事業開始時

変更時

新規申請時に届出

変更から1か月以内に届出
休止・廃止時 休止・廃止前に届出

8.提出方法

申請・届出は、ちば電子申請サービスにより提出してください。
ただし、郵送により提出された場合も受け付けます。メール提出は受け付けません。

ちば電子申請サービス

申請・届出の内容によって提出フォームが異なります。提出するフォームの誤りに御注意ください。
※利用にはちば電子申請サービスへの登録が必要です。

申請・届出

  1. 新規指定申請（事業相談シート）外部サイトへのリンク
    ※申請書類は面談時に持参してください。
  2. 指定更新申請（更新の申出（事業相談シート））（準備中）
  3. 指定更新申請（申請書類）外部サイトへのリンク
  4. 指定変更申請外部サイトへのリンク
  5. 変更届出（障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する変更を含む）外部サイトへのリンク
  6. 福祉・介護職員処遇改善加算に係る処遇改善計画書の提出（準備中）
  7. 廃止・休止届出（準備中）

※押印が必要な実務経験証明書等、添付書類の一部を郵送で提出する場合は、以下の送付票を添えてお送りください。

郵送

下記の宛先にお送りください。（提出期限までに必着）
封筒には班名まで記載してください。

  • 〒260-8667　千葉県千葉市中央区市場町1-1
    千葉県 健康福祉部 障害福祉事業課 障害児支援事業指定班

お問い合わせ

所属課室：健康福祉部障害福祉事業課療育支援班

電話番号：043-223-4509

ファックス番号：043-222-4133

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか？

このページの情報は見つけやすかったですか？