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更新日：令和4(2022)年9月21日
ページ番号：2753
自立支援医療機関指定・変更・更新様式
育成・更生医療の指定申請書類や変更届、更新申請様式など各種様式を掲載しています。
病院・診療所-様式
作成の注意事項及び必要書類等一覧
申請書等様式
病院・診療所-申請様式(第1号様式)（PDF：45.4KB）
病院・診療所-変更様式(第7号様式)（PDF：40.5KB）
病院・診療所-更新申請様式(第4号様式)（ワード：32KB）
病院・診療所-更新申請様式(第4号様式)（PDF：46.7KB）
指定自立支援医療機関辞退届様式（第8号様式）（ワード：16KB）
指定自立支援医療機関辞退届様式（第8号様式）（PDF：40.3KB）
※いずれの様式にも以下の別紙のうち必要なものを添付してください。
申請書等の別紙
別紙2自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（ワード：15.3KB）
別紙2自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（PDF：18.9KB）
別紙4人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード：15KB）
別紙4人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（PDF：47.8KB）
別紙5中心静脈栄養療法等に関する臨床実績証明書（ワード：17KB）
別紙5中心静脈栄養療法等に関する臨床実績証明書（PDF：79.5KB）
別紙6心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)（ワード：17KB）
別紙6心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)（PDF：71.5KB）
別紙7心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)（ワード：17KB）
別紙7心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)（PDF：70.1KB）
別紙8肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)（ワード：17KB）
別紙8肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)（PDF：71.5KB）
別紙9肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)（ワード：17KB）
別紙9肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)（PDF：70.1KB）
別紙11生体部分肝移植術又は同種死体肝移植術の症例申立書（ワード：14KB）
別紙11生体部分肝移植術又は同種死体肝移植術の症例申立書（PDF：34.3KB）
薬局-様式
必要書類等一覧
申請書等様式
指定自立支援医療機関辞退届様式（第8号様式）（ワード：16KB）
指定自立支援医療機関辞退届様式（第8号様式）（PDF：40.3KB）
※いずれの様式にも以下の別紙のうち必要なものを添付してください。
申請書等の別紙
別紙2調剤のために必要な設備及び施設の概要（ワード：13KB）
別紙2調剤のために必要な設備及び施設の概要（PDF：24.9KB）
訪問看護-様式
必要書類等一覧
申請書等様式
訪問看護-更新申請様式(第6号様式)（PDF：51.5KB）
指定自立支援医療機関辞退届様式（第8号様式）（ワード：16KB）
指定自立支援医療機関辞退届様式（第8号様式）（PDF：40.3KB）
※いずれの様式にも以下の別紙のうち必要なものを添付してください。
申請書等の別紙
自己点検表
更新する医療機関はご提出ください。（更新案内に同封）
提出期限
【申請・更新・変更届】
毎月20日（閉庁日の場合、翌開庁日）
※郵送の場合、期限までの消印有効です。
※期限を経過した申請は翌月の指定となります。
【辞退届】
辞退届は、辞退日から1月以上の予告期間を設けるため、辞退日の1月以上前までにご提出ください。
提出先
〒260-8667千葉県千葉市中央区市場町1-1
千葉県障害者福祉推進課障害保健福祉推進班(電話：043-223-2340)
お問い合わせ
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