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更新日:令和2(2020)年5月20日

ページ番号:2410

申請に必要な書類の様式等について

介護保険法に基づく事業所(施設)の指定・許可(更新)の申請には、以下の書類が必要になります。

  • 指定(許可)申請書
  • 指定・許可を受ける事業ごとの付表(別紙を必要とする事業があります。)
  • 添付書類(下の表の記載方法一覧をご覧ください。)

指定(許可)申請書

※全事業の共通様式です。

指定(許可)更新申請書

※全事業の共通様式です。

付表、添付書類一覧、記載方法一覧

事業名

付表・添付書類

記載方法一覧

訪問介護

(共生型含む)

付表1(エクセル:41KB)

(PDF:272KB)

訪問入浴介護
(介護予防訪問入浴介護)

付表2(エクセル:27KB)

(PDF:244KB)

訪問看護
(介護予防訪問看護)

付表3(エクセル:33KB)

(PDF:264KB)

訪問リハビリテーション
(介護予防訪問リハビリテーション)

付表4(エクセル:25KB)

(PDF:435KB)

居宅療養管理指導
(介護予防居宅療養管理指導)

付表5(エクセル:25KB)

(PDF:259KB)

通所介護

(共生型含む)

付表6(エクセル:65KB)

(PDF:471KB)

通所リハビリテーション
(介護予防通所リハビリテーション)

付表7(エクセル:30KB)

(PDF:456KB)

短期入所生活介護

(介護予防短期入所生活介護)

(単独型・特養併設型・

特養以外併設型・共生型)

付表8(エクセル:76KB)

(PDF:218KB)

短期入所療養介護
(介護予防短期入所療養介護)

付表9(エクセル:24KB)

(PDF:275KB)

特定施設入所者生活介護
(介護予防特定施設入所者生活介護)

付表10(エクセル:28KB)

(PDF:259KB)

福祉用具貸与
(介護予防福祉用具貸与)

付表11(エクセル:20KB)

(PDF:267KB)

特定福祉用具販売
(特定介護予防福祉用具販売)

付表12(エクセル:20KB)

(PDF:257KB)

介護老人福祉施設

付表13(エクセル:30KB)

(PDF:283KB)
介護老人保健施設 付表14(エクセル:29KB) (PDF:306KB)
介護医療院

付表15(エクセル:30KB)

(PDF:311KB)

介護療養型医療施設

(※新規申請の受付は行っておりません)

付表16(エクセル:32KB)

参考様式及び参考資料

参考様式

  1. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
    参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:464KB)
  2. 参考様式2平面図
    参考様式2平面図(エクセル:216KB)
  3. 参考様式3設備・備品等一覧表
    参考様式3設備・備品等一覧表(エクセル:13KB)
  4. 参考様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
    参考様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:136KB)
  5. 参考様式5受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
    参考様式5受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(エクセル:14KB)
  6. 参考様式6誓約書
    参考様式6誓約書(エクセル:851KB)
  7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
    参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
  8. 参考様式9建物安全性等調査票
    参考様式9建物安全性等調査票(エクセル:322KB)

加算等に関する届出

加算等に関する届出については下記のページをご覧ください。

加算等に関する届出について

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高齢者福祉課介護事業者指導班

電話番号:043-223-2386

ファックス番号:043-227-0050

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