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加算等に関する届出について｜介護サービス事業者の方へ

届出が必要な場合

1. 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
2. 加算の要件に該当しなくなったとき
3. 届出済の内容に変更があったとき
4. 指定申請をしようとするとき
5. 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

提出時期

• 加算を算定する月の前月15日までに提出願います。ただし、介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算については、加算算定月の前々月の末日までに提出する必要があります。（例：6月からの加算→4月末までの提出。）
• 短期入所サービス、特定施設入居者生活介護、施設サービスは加算を算定する月の初日までに受理されることが必要です。
• また、加算の要件を満たさなくなった場合は、上記日時にかかわりなくすみやかに提出してください。

提出書類

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2（エクセル：24.3KB））
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス）（別紙1（エクセル：187KB））
3. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（別紙1-2（エクセル：101.5KB））
4. 加算の要件を満たしていることを確認できる書類(添付書類等)

☆届出書、様式等を確認の上、必要な添付書類及び各要件を満たしていることを確認できる書類を添付して提出してください。

※2及び3の介護給付費算定に係る体制等状況一覧表については、該当サービスのみの提出でお願いいたします。

提出先

添付書類

（1）各サービスごとの添付書類一覧

• 訪問介護・（介護予防）訪問入浴介護添付書類一覧（エクセル：27KB）
• （介護予防）訪問看護添付書類一覧（エクセル：30KB）
• （介護予防）訪問リハビリテーション添付書類一覧（エクセル：26KB）
• 通所介護添付書類一覧（エクセル：32.5KB）
• （介護予防）通所リハビリテーション添付書類一覧（エクセル：29.5KB）
• （介護予防）短期入所生活介護添付書類一覧（エクセル：27.5KB）
• （介護予防）特定施設入居者生活介護添付書類一覧（エクセル：27KB）
• （介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設添付書類一覧（エクセル：30.5KB）
• 介護老人福祉施設添付書類一覧（エクセル：30KB）
• 介護老人保健施設添付書類一覧（エクセル：32KB）
• 介護医療院添付書類一覧（エクセル：32KB）

（2）添付書類（参考様式）

• 別紙5指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：15.2KB）
• 別紙6平面図（エクセル：13.8KB）
• 別紙7従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16.8KB）
• 別紙7参考資料有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：24.7KB）
• 別添テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（エクセル：17.6KB）
• 別紙8緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：15.4KB）
• 別紙8-2看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（エクセル：18.6KB）
• 別紙9夜間看護体制に係る届出書（エクセル：14.5KB）
• 別紙9-2看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護）（エクセル：47.9KB）
• 別紙9-3看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設）（エクセル：15.9KB）
• 別紙9-4看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設）（エクセル：16.3KB）
• 別紙9-5看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）（エクセル：15.9KB）
• 別紙10特定事業所加算（I）～（IV）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：21.2KB）
• 別紙10-2特定事業所加算（V）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：16.2KB）
• 別紙11栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル：17.3KB）
• 別紙12サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護）（エクセル：22.6KB）
• 別紙12-2サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション）（エクセル：33KB）
• 別紙12-3サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション）（エクセル：32.1KB）
• 別紙12-4サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）（エクセル：34.7KB）
• 別紙12-6サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護）（エクセル：33.5KB）
• 別紙13-1-1介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（エクセル：48.1KB）
• 別紙13-1-2介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（エクセル：48.4KB）
• 別紙13-2介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（II）に係る届出（エクセル：31.2KB）
• 別紙13-3介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：33.9KB）
• 別紙13-4介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：32.9KB）
• 別紙13-5介護医療院（I型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：33.2KB）
• 別紙13-6介護医療院（II型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：31.2KB）
• 別紙14訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル：26.9KB）
• 別紙15定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：27.7KB）
• 別紙16日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設）（エクセル：29.8KB）
• 別紙16-2テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：34KB）
• 別紙17訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（エクセル：28.5KB）
• 別紙18通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出xlsx（エクセル：28.5KB）
• 別紙19ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所）xlsx（エクセル：30.9KB）
• 別紙20入居継続支援加算に関する届出（エクセル：15.5KB）
• 別紙20-2テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（エクセル：33.9KB）
• 別紙21配置医師緊急時対応加算に係る届出書（エクセル：28.5KB）
• 別紙22テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：32.5KB）
• 別紙23褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル：27.9KB）
• 別紙24介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（エクセル：35.2KB）
• 別紙25介護療養型医療施設の移行に係る届出（エクセル：27.4KB）
• 別紙26認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：33.1KB）
• 別紙27生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：27.8KB）
• 別紙28-1中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル：28.1KB）
• 別紙28-2利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（エクセル：30KB）
• 別紙29-1認知症加算に係る届出書（エクセル：29KB）
• 別紙29-2利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（エクセル：30.3KB）
• 別紙30医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）（エクセル：26.9KB）
• 様式5重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（PDF：208KB）
• 様式6薬剤管理指導の施設基準に係る届出添付書類（PDF：212KB）
• 様式7従事者名簿（PDF：217KB）
• 様式8理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類（PDF：227KB）
• 様式9精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（PDF：221KB）
• 事業所規模計算表（通所介護）（エクセル：35.5KB）
• 事業所規模計算表（通所リハビリテーション）（エクセル：36KB）
• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（エクセル：47.2KB）