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更新日:令和4(2022)年4月18日

ページ番号:4842

小児慢性特定疾病医療費助成制度申請様式

【重要なお知らせ】受給者証等の有効期間が令和3年3月1日以降に満了する方は更新申請が必要です

受給者証等の有効期間が令和3年3月1日以降に満了する方の更新申請等の手続きは、公費負担医療の適正な給付を確保する必要があることを踏まえ、通常の手続きにより行うこととします。有効期間は自動で延長されないので、御注意ください。

なお、新型コロナウイルス感染症の影響から医療機関を受診できず、受給者証等の有効期限満了までに更新申請を行えない場合は、管轄の保健所又は千葉県疾病対策課に御相談ください。

 

(参考)受給者証等の有効期間が令和2年3月1日から令和3年2月28日までの間に満了する方は、受給者証等の有効期間を1年間延長する措置が取られました。対象となる方へは、新しい受給者証等を既にお届けしています。

小児慢性特定疾病医療費助成制度申請様式

申請等の手続については管轄の健康福祉センターにお問い合わせください。

千葉県では、更新の申請時期は毎年6月1日から9月30日までとなります。早めに申請の準備をお願いします。

平成28年1月から「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」による個人番号(マイナンバー)の利用が開始されました

小児慢性特定疾病医療費助成制度においても、平成28年1月以降の医療費の支給認定に係る申請等につきましては、個人番号を提出していただくことになります。

詳細は小児慢性特定疾病医療費助成制度における個人番号の利用についてのページをご覧ください。

ご不明な点は管轄の健康福祉センターにご相談ください

  • 各種申請に必要な書類については申請書類一覧(PDF:70KB)をご覧ください
  • 申請窓口及びお問い合わせ先はお住まいの地域を管轄する健康福祉センター(保健所)になります。必ず健康福祉センターに必要な書類をご確認の上、ダウンロードしてください。書類に不備がある場合は申請を受け付けできない場合があります。
  • 千葉市・船橋市・柏市にお住まいの方は、市の担当課へお問い合わせください。
  • 医療意見書は疾病ごとに定められております。様式は「小児慢性特定疾病情報センター」に掲載されております。医療意見書については、作成を依頼する指定医にご確認ください。
  • 成長ホルモン治療の助成を受けるためには、別途、成長ホルモン治療用意見書も必要です。
  • 内分泌疾患群でターナー症候群とプラダーウィリ症候群に該当する場合は、新規申請の際に医療意見書のほかに染色体の検査結果を併せてご提出ください。
  • 新規申請の方の申請書類
  • 更新申請の方の申請書類
  • 申請書類

新規申請の方の申請書類

新規の申請に必要な書類は以下のとおりです。

1.申請書兼世帯調書

申請書兼世帯調書(エクセル:385.8KB)申請書兼世帯調書(PDF:459.1KB)

申請者(保護者)※が記入してください。同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。(ただし、医療意見書は疾病ごとに必要となります。)

※保護者の優先順位

  1. 児童が加入している保険の被保険者(原則)
  2. 児童を現に監護している者
  3. 収入が高い者(児童が働いて別保険に加入している場合等)

住民票上の世帯、医療保険上の世帯の状況を確認するため、また、同一世帯内に受診者以外に難病(指定難病)又は小慢の受給者がいるか否かを確認するために必要となります。

医療意見書の研究等への利用について、下記の説明をお読みいただき、ご同意いただける場合は申請書の同意欄に記名をお願いいたします。

2.医療意見書

指定医が作成した医療意見書であることが必要です。
医療意見書は申請時から遡って3か月以内に作成されたものとなります。この医療意見書の様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードが可能です。
※医療意見書に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
※疾病毎に医療意見書の様式が違います。主治医(指定医)に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードしてください。

3.個人番号調書

個人番号調書(エクセル:58.1KB)個人番号調書(PDF:141.5KB)

申請にあたっては、個人番号(マイナンバー)の記載が必要となります。

詳しくは、小児慢性特定疾病医療費助成制度における個人番号の利用開始についてをご覧ください。

4.住民票

原則、世帯全員分(発行から3か月以内のもの)の住民票が必要となります。

5.受診者の健康保険証(写し)

受診者及び保護者の氏名、保険証の記号・番号が記載されている書面の写しが必要です。
加入している保険等により提出書類が以下のとおり違います。
(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分の保険証の写しが必要です。
(2)それ以外の保健(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、受診者及び被保険者の分の写しが必要です。
(3)生活保護法による保護世帯の場合は、生活保護受給証明書が必要です。
(4)中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯の場合は、支給給付を受けている事実を証する書面が必要です。

6.課税証明書

申請日の属する当該年度の市町村民税(非)課税証明書(原本)の提出が必要です。
原則として、申請日の属する当該年度の市町村民税(非)課税証明書を提出して頂きますが、それが判明しない期間(4月から6月の間)は前年度の課税証明書の提出となります。

※原則として(非)課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。
ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から(非)課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は(非)課税証明書の提出をお願い致します。

(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分(ただし、中学生以下の者の証明書の添付は不要です)の証明書が必要です。
(2)それ以外の保険(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、被保険者の分の証明書が必要です。
(3)血友病の方は、加入保険が国保組合、又は国保・国保組合以外で非課税の場合に課税証明書の提出が必要となります。

以下は、必要に応じて提出して頂く書類です。

7.成長ホルモン治療用意見書(初回用)

該当する場合に提出が必要となります。
指定医が作成した医療意見書(申請時から遡って3か月以内に作成されたもの)であることが必要です。
新規に申請される場合は、可能な限り、医療機関から検査データをもらい、意見書に添付してください。
様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロード可能です。

8.重症認定申請書

重症認定申請書(ワード:33KB)重症認定申請書(PDF:321KB)

重症認定に該当する場合に提出が必要です。
申請者が記入してください。

9.「重症」であることを証明する書類

「重症認定申請書」の提出をする際に添付してください。
「重症認定区分」によって、必要な書類が違うことに注意してください。(必要書類は、重症認定申請書をご確認ください。)

10.人工呼吸器等装着者であることを証明する書類

人工呼吸器等装着者であることを証明する書類(エクセル:35.4KB)
人工呼吸器等装着者であることを証明する書類(PDF:512.7KB)

認定基準に該当する場合は、医療意見書のほか、別途証明書の提出が必要です。
医師に証明書を記入してもらってください。

11.同一世帯内に他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費(指定難病)受給者証の写しを提出してください。

12.「限度額適用証」、「特定疾病療養受療証」、「限度額認定・標準負担減額認定証」(写し)

保険者から発行されている場合に提出が必要です。

13.療育指導連絡票

家庭看護指導等について健康福祉センター(保健所)との連絡調整が必要であると医師が判断する場合に、提出してください。

療育指導連絡票(PDF:42KB)療育指導連絡票(エクセル:14KB)

14.境界層該当証明書(小児慢性特定疾病医療費)

管轄の福祉事務所(生活保護担当課)から交付された場合に提出してください。

更新申請の方の申請書類

既に受給資格のある方が、有効期限終了後も引き続き医療費助成を受ける場合

千葉県では、更新の申請時期は毎年6月1日から9月30日までとなります。早めに申請の準備をお願いします。
ご不明な点は管轄の健康福祉センターにご相談ください。

1.更新申請書(若しくは申請書兼世帯調書)

更新申請書は管轄の健康福祉センターに問い合わせの上、取得してください。

なお、「申請書兼世帯調書」を使用して更新申請を行うこともできます。

申請書兼世帯調書(エクセル:385.8KB)申請書兼世帯調書(PDF:459.1KB)

申請者が記入してください。同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。(ただし、医療意見書は疾病ごとに必要となります。)

住民票上の世帯、医療保険上の世帯の状況を確認するため、また、同一世帯内に受診者以外に難病(指定難病)又は小慢の受給者がいるか否かを確認するために必要となります。

2.医療意見書(診断書)

指定医が作成した医療意見書であることが必要です。
医療意見書は申請時から遡って3か月以内に作成されたものとなります。この医療意見書の様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードが可能です。
※医療意見書に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
※疾病毎に医療意見書の様式が違います。主治医(指定医)に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、小児慢性特定疾病センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードしてください。

3.住民票(省略可(変更があった場合のみ添付))

原則、世帯全員分(発行から3か月以内のもの)の住民票が必要となります

4.受診者の健康保険証(写し)

受診者及び保護者の氏名、保険証の記号・番号が記載されている書面の写しが必要です。
加入している保険等により提出書類が以下のとおり違います。
(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分の保険証の写しが必要です。
(2)それ以外の保健(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、受診者及び被保険者の分の写しが必要です。
(3)生活保護法による保護世帯の場合は、生活保護受給証明書が必要です。
(4)中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯の場合は、支給給付を受けている事実を証する書面が必要です。

5.課税証明書

原則として、申請日の属する当該年度の市町村民税(非)課税証明書を提出して頂きます。

※原則として(非)課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。
ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から(非)課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は(非)課税証明書の提出をお願い致します。

(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分(ただし、中学生以下の者の証明書の添付は不要です)の証明書が必要です。
(2)それ以外の保険(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、被保険者の分の証明書が必要です。
(3)血友病患者の方は、加入保険が国保組合、又は国保・国保組合以外で非課税の場合に課税証明書の提出が必要となります。

6.受給者証(省略可(記載事項に変更がなく、窓口で認定状況がわかれば不要))

以下は、必要に応じて提出して頂く書類です

7.個人番号調書

個人番号調書(エクセル:58.1KB)個人番号調書(PDF:141.5KB)

個人番号に変更のある場合又は保険上の世帯員が変更した場合に必要となります。

詳しくは、小児慢性特定疾病医療費助成制度における個人番号の利用開始についてをご覧ください。

8.成長ホルモン治療用意見書(継続用)

該当する場合に提出が必要となります。
指定医が作成した医療意見書(申請時から遡って3か月以内に作成されたもの)であることが必要です。
様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロード可能です。

9.重症認定申請書

重症認定申請書(ワード:33KB)重症認定申請書(PDF:321KB)

重症認定に該当する場合に提出が必要です。
申請者が記入してください

10.「重症」であることを証明する書類

「重症認定申請書」の提出をする際に添付してください。
「重症認定区分」によって、必要な書類が違うことに注意してください。(必要書類は、重症認定申請書をご確認ください。)

・「高額治療継続者」区分での申請で、上限額管理ノートを提出しない場合、「医療費申告書」の提出が必要になります。

医療費申告書(エクセル:18.2KB)医療費申告書(PDF:221.7KB)

11.人工呼吸器等装着者であることを証明する書類

人工呼吸器等装着者であることを証明する書類(エクセル:35.4KB)
人工呼吸器等装着者であることを証明する書類(PDF:512.7KB)

認定基準に該当する場合は、医療意見書のほか、別途証明書の提出が必要です。
医師に証明書を記入してもらってください。

12.同一世帯内に他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費(指定難病)受給者証の写しを提出してください。

13.「限度額適用証」、「特定疾病療養受療証」、「限度額認定・標準負担減額認定証」(写し)

保険者から発行されている場合に提出が必要です

14.療育指導連絡票

家庭看護指導等について健康福祉センター(保健所)との連絡調整が必要であると医師が判断する場合に、提出してください。

療育指導連絡票(PDF:42KB)療育指導連絡票(エクセル:14KB)

15.境界層該当証明書(小児慢性特定疾病医療費)

管轄の福祉事務所(生活保護担当課)から交付された場合に提出してください。

申請様式

各種申請に必要な書類については申請書類一覧(PDF:70KB)をご覧ください。

 

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部疾病対策課難病審査班

電話番号:043-223-2575

ファックス番号:043-224-8910

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