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定期報告の提出書類

定期報告制度の概要については「特定建築物」、「昇降機」、「遊戯施設」に係る定期報告制度のご案内をご覧ください。

【※令和6年4月1日より一部様式が新しくなりました！】

• 建築物の報告様式
• 建築設備の報告様式
• 防火設備の報告様式
• 昇降機等・遊戯施設の報告様式

建築物の報告様式

報告様式等	提出部数
定期調査報告書（ワード：37.2KB）　【←New！】 （定期調査報告書（PDF：193.7KB）） （省令第36号の2様式）	正1 副1
定期調査報告概要書（ワード：48.5KB） （定期調査報告概要書（PDF：104.1KB）） （省令第36号の3様式）	1
調査結果表（エクセル：76KB） （調査結果表（PDF：278.9KB））	正1 副1
調査結果図（ワード：91.5KB）（別添1） （調査結果図（PDF：123KB））	正1 副1
関係写真（ワード：46KB）（別添2）※ （関係写真（PDF：80KB））	正1 副1

調査・検査基準等：平成20年3月10日　国土交通省告示第285号

（告示：建築物の定期調査報告における調査の項目、方法及び結果の判定基準並びに調査結果表を定める件）

※指摘事項があった場合、添付してください。

建築設備の報告様式

報告様式等	提出部数
定期検査報告書（建築設備（昇降機を除く。））（ワード：40KB）　【←New！】 （定期検査報告書（建築設備（昇降機を除く。））（PDF：214.8KB）） （省令第36号の6様式）	正1 副1
定期検査報告概要書（建築設備（昇降機を除く））（ワード：57.5KB） （定期検査報告概要書（建築設備（昇降機を除く））（PDF：131.3KB）） （省令第36号の7様式）	1
検査結果表（排煙設備）（エクセル：64KB） （検査結果表（排煙設備）（PDF：286.4KB））	正1 副1
検査結果表（非常用の照明装置）（エクセル：47.5KB） （検査結果表（非常用の照明装置）（PDF：190.2KB））	正1 副1
関係写真（別添様式）（ワード：51.5KB）※ （関係写真（別添様式）（PDF：73KB））	正1 副1
別表3(排煙設備)（エクセル：60KB） （別表3(排煙設備)（PDF：121.8KB））	正1 副1
別表4(非常照明)（エクセル：31.5KB） （別表4(非常照明)（PDF：53.7KB））	正1 副1

調査・検査基準等：平成20年3月10日　国土交通省告示第285号

（告示：防火設備の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表を定める件）

※指摘があった場合、添付してください。

防火設備の報告様式

報告様式等	提出部数
定期検査報告書（防火設備）（ワード：24.3KB）　【←New！】 （定期検査報告書（防火設備）（PDF：152.8KB）） （省令第36号の8様式）	正1 副1
定期検査報告概要書（防火設備）（ワード：78.8KB） （定期検査報告概要書（防火設備）（PDF：88.6KB）） （省令第36号の9様式）	1
検査結果表（防火扉）（エクセル：44.5KB） （検査結果表（防火扉）（PDF：154.1KB））	正1 副1
検査結果表（防火シャッター）（エクセル：46.5KB） （検査結果表（防火シャッター）（PDF：169.8KB））	正1 副1
検査結果表（耐火クロススクリーン）（エクセル：45KB） （検査結果表（耐火クロススクリーン）（PDF：161.4KB））	正1 副1
検査結果表（ドレンチャー等）（エクセル：46KB） （検査結果表（ドレンチャー等）（PDF：167.6KB））	正1 副1
検査結果図（ワード：58KB） （検査結果図（PDF：60.3KB））	正1 副1
関係写真（ワード：48KB）※ （関係写真（PDF：81.2KB））	正1 副1

調査・検査基準等：平成28年5月2日　国土交通省告示723号

（告示：防火設備の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表を定める件）

※指摘があった場合、添付してください。

昇降機等・遊戯施設の報告様式

昇降機等・遊戯施設の報告様式は、千葉県昇降機等検査協議会のホームページからダウンロードできます。