出張所(サテライト)を設置する際に必要な書類一覧

1

変更届出書（エクセル：24.7KB）

変更届出書（PDF：144.2KB）

• 設置の際の記載例（PDF：58.7KB）
• 廃止の際の記載例（PDF：147.9KB）

2

付表

• 各サービスの付表はこちらからダウンロードしてください。

3

• 勤務形態一覧表（訪問介護用）（エクセル：106.2KB）
  勤務形態一覧表（訪問介護用）（PDF：1,087.6KB）
• 勤務形態一覧表（訪問看護用）（エクセル：102.5KB）
  勤務形態一覧表（訪問看護用）（PDF：1,092.4KB）
• 勤務形態一覧表（通所介護用）（エクセル：305KB）
  勤務形態一覧表（通所介護用）（PDF：4,722.9KB）

• 事業所全体の勤務形態一覧表及び出張所(サテライト)の勤務形態一覧表を提出してください。

4

出張所(サテライト)の平面図（エクセル：12.2KB）
出張所(サテライト)の平面図（PDF：57.3KB）

• 設備基準に係る写真を添付

• 用途、面積及び備品の位置を明示したA4判又はA3判のものを提出してください。
• 設備基準に係るものの写真を添付してください。

5

設備・備品等一覧表（エクセル：14.1KB）
設備・備品等一覧表（PDF：63.3KB）

• 通所介護事業所のみ提出してください。

6

• 出張所(サテライト)の設置について反映したものを提出してください。

7

• 本体事業所と出張所(サテライト)の位置関係がわかる地図を添付してください。
• 本体事業所と出張所(サテライト)の距離、交通手段、移動時間等を記載してください。

8

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)（エクセル：27.2KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)（PDF：74.6KB）

• 算定する加算がない場合も提出してください。

9

令和6年4・5月

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1)（エクセル：174.9KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1)（PDF：612.3KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)（エクセル：129.4KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)（PDF：326.1KB）

令和6年6月～

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1-2)（エクセル：197.5KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1-2)（PDF：606.5KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2-2)（エクセル：105.6KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2-2)（PDF：337.7KB）

• 算定する加算がない場合も提出してください。
• 出張所(サテライト)用のシートを提出してください。