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更新日:令和2(2020)年5月1日

出張所(サテライト)を設置する際に必要な書類一覧

出張所(サテライト)を設置する際に必要な書類一覧は以下のとおりです。
番号 必要書類 説明

1

変更届出書(エクセル:24KB)

2

付表

3

勤務形態一覧表(エクセル:17KB)

  • 事業所全体の勤務形態一覧表及び出張所(サテライト)の勤務形態一覧表を提出してください。

4

出張所(サテライト)の平面図(エクセル:12KB)

  • 設備基準に係る写真を添付
  • 用途、面積及び備品の位置を明示したA4判又はA3判のものを提出してください。
  • 設備基準に係るものの写真を添付してください。

5

設備・備品等一覧表(エクセル:13KB)

  • 通所介護事業所のみ提出してください。

6

運営規程
  • 出張所(サテライト)の設置について反映したものを提出してください。

7

本体事業所と出張所(サテライト)の位置関係を示す地図
  • 本体事業所と出張所(サテライト)の位置関係がわかる地図を添付してください。
  • 本体事業所と出張所(サテライト)の距離、交通手段、移動時間等を記載してください。

8

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル:22KB)

  • 算定する加算がない場合も提出してください。

9

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:85KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:51KB)

  • 算定する加算がない場合も提出してください。
  • 出張所(サテライト)用のシートを提出してください。

 

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高齢者福祉課介護事業者指導班

電話番号:043-223-2386

ファックス番号:043-227-0050

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