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更新日：令和6(2024)年4月19日

ページ番号：612437

精神保健指定医に係る申請・届出等

厚生労働省通知等

  • 令和6年3月26日に「精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領の制定について」「精神保健指定医申請時のケースレポート記述上の配慮について」が改正されました。

詳しくは厚生労働省ホームページ外部サイトへのリンクをご確認ください。

下記、新規申請及び更新等についても、必ず厚生労働省ホームページの内容をご確認の上、お手続きください。

新規申請

　住所地が千葉県（千葉市を除く）で、新規申請をされる場合は、次に定める書類（写真）を下記担当へ送付又は持参して下さい。

　提出書類

  1. 精神保健指定医指定申請書(様式1-1)（ワード：22KB）
    精神保健指定医指定申請書(様式1-1)（PDF：56.7KB）
  2. 履歴書

縦40mm、横30mm以上の写真貼付け必須。医学部卒業以降のすべての学歴、職歴を記入のこと

  1. 医師免許証の写し

裏面に記載のある場合は両面の写し

  1. 実務経験証明書(様式2-1及び2-2)（ワード：22.1KB）　
    実務経験証明書(様式2-1及び2-2)（PDF：42.9KB）

証明内容は5年以上診断又は治療に従事し、かつ3年以上の精神科従事期間。精神科従事期間とそれ以外の実務経験証明書は別に作成が必要になります。また、臨床研修制度における研修中（後期臨床研修含む）の実務経験を各施設管理者から証明する場合については、下記の様式をご使用ください。

平成16年3月31日以前の期間の証明の場合（様式2-1）

平成16年4月1日以降の期間の証明の場合（様式2-2）

医籍登録年月日が月の初日（1日）でない場合には、施設等に従事した期間が月の初日（1日）であっても、当該月を算入できませんのでご注意ください。

  1. 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第18条第1項第4号に規定する研修課程の修了証（写し）

同書面が交付された後に氏名が変更された場合は、氏名を変更したことを証明する書類（戸籍抄本等）の写しも提出してください。

  1. 常時勤務証明書（様式4）（ワード：19.4KB）　
    常時勤務証明書（様式4）（PDF：38.8KB）

ケースレポートに関わったすべての指導医ごとに提出してください。

  1. ケースレポート（様式3-1により各症例5通（原本のみ1通ずつ））（ワード：71.6KB）　
    ケースレポート（様式3-1により各症例5通（原本のみ1通ずつ））（PDF：229KB）

ケースレポート原本はホチキスやクリップを使用せず、第1症例から第5症例までを上から下に順に重ねること。
「申請者」及び「指導医氏名」については、自筆の署名をすること。

  1. ケースレポート一覧表（様式3-2）（ワード：27.1KB）　
    ケースレポート一覧表（様式3-2）（PDF：49.8KB）
  2. 申請前1年以内に従事した症例に関して、やむを得ない理由があることを証明する書類（該当者のみ）
  3. 写真

指定証貼付用。縦60mm、横40mmとし、申請前6ヶ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。なお、裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください。

令和7年7月1日申請分以降は、以下の書面も必要となります。

  1. 指導医が法第19条第1項に規定する研修を修了したことを証する書面の写し

申請者が令和7年7月1日以降に担当した症例の指導医から適応。なお、ケースレポートに係る症例に関わった全ての指導医について提出してください。

令和6年度提出期限

  • 前期：令和6年6月21日（金曜日）
  • 後期：令和6年12月20日（金曜日）

提出先

  • 持参の場合：千葉県精神保健福祉センター救急情報課まで（締切日は午後5時15分まで受付）

※ご持参の際には、お問い合わせ先まで事前にご連絡をお願いいたします。

  • 郵送の場合：送付先

〒261-0024 千葉市美浜区豊砂6番地1

千葉県精神保健福祉センター救急情報課（締切日必着）

※ご不明な点については、お問い合わせください。

※千葉市在住の場合、千葉市での申請となります。→千葉市外部サイトへのリンク

関連様式

失効後1年未満の申請について

失効した日から起算して1年を超えない期間に指定医の指定に係る申請を行う場合は、以下の書類を提出して下さい。

  1. 精神保健指定医指定申請書(様式1-2)（ワード：20KB）　
    精神保健指定医指定申請書(様式1-2)（PDF：49.1KB）
  2. 履歴書
  3. 医師免許証の写し
  4. 写真（縦60mm、横40mmとし、申請前6ヶ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。なお、裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください）
  5. 5精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第19条第1項に規定する研修課程の修了証（写し）
  6. 失効した指定医証

精神保健指定医の証の更新、記載事項等の変更、再交付等

精神保健指定医の証の更新

5年ごとの更新研修を受けたときは、更新研修の実施団体を経由して、申請を行ってください。

提出書類

  1. 申請書（様式1）（エクセル：20.9KB）　
    申請書（様式1）（PDF：57.6KB）
  2. 写真（縦60mm、横40mmとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください）

勤務先の変更

精神保健指定医の証に記載された勤務先に変更があったときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 申請書（様式1）（エクセル：20.9KB）　
    申請書（様式1）（PDF：57.6KB）
  2. 精神保健指定医の証（原本）

氏名の変更

氏名の変更があったときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 申請書（様式1）（エクセル：20.9KB）　
    申請書（様式1）（PDF：57.6KB）
  2. 精神保健指定医の証（原本）
  3. 写真（縦60ミリメートル、横40ミリメートルとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください）

※指定医証に記載する氏名の表記は医師免許証の記載に合わせるようお願いします。

住所地の変更

住所地の変更があったときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 申請書（様式1）（エクセル：20.9KB）　
    申請書（様式1）（PDF：57.6KB）

精神保健指定医の証の再交付

精神保健指定医の証を紛失又はき損したときは、速やかに再交付の申請を行ってください。

提出書類

＜紛失した場合＞

  1. 申請書（様式3）（エクセル：14.5KB）　
    申請書（様式3）（PDF：54.2KB）
  2. 写真（縦60mm、横40mmとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください）

＜き損した場合＞

  1. 申請書（様式3）（エクセル：14.5KB）　
    申請書（様式3）（PDF：54.2KB）
  2. 精神保健指定医の証（原本）
  3. 写真（縦60mm、横40mmとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください）

精神保健指定医の証の辞退届

指定医の職務を行うことが将来にわたってなくなった場合又は指定医の職務を全うすることができなくなった場合等指定医を辞退するときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 申請書（様式4）（エクセル：14.3KB）　
    申請書（様式4）（PDF：50.1KB）
  2. 精神保健指定医の証（原本）

精神保健指定医の死亡届

指定医が死亡したときは、指定医の遺族等は、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 申請書（様式5）（エクセル：14.4KB）　
    申請書（様式5）（PDF：50.6KB）
  2. 精神保健指定医の証（原本）

その他

その他の手続及びご不明な点については、お問い合わせください。

関連様式

研修の申込み（外部リンク）

研修の申込みについては、次の外部リンクをご確認ください。

お問い合わせ

所属課室：健康福祉部精神保健福祉センター救急情報課

電話番号：043-307-5197

ファックス番号：043-307-5891

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