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更新日:平成29(2017)年10月10日

小児慢性特定疾病医療費助成制度申請様式

平成28年度の組織の見直しに伴い、小児慢性特定疾病医療費助成制度が児童家庭課から疾病対策課に移管されました。

お問い合わせの際は疾病対策課難病審査班(電話番号043-223-2575)にお願いします。

疾患群「悪性新生物」の受給をされている方・申請をされる方へ

本県での悪性新生物の取扱いを変更しました。

詳しくは、小児慢性特定疾病医療支援制度における「悪性新生物」の治療終了時点の取扱いの変更について(PDF:59KB)をご覧ください。

平成29年12月31日で経過措置が終了します。詳しくは、経過措置終了のお知らせ(PDF:166KB)をご覧ください。

申請等の手続については管轄の健康福祉センターにお問い合わせください

千葉県では、更新の申請時期は毎年6月1日から9月30日までとなります。早めに申請の準備をお願いします。

平成28年1月から「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」による個人番号(マイナンバー)の利用が開始されました

小児慢性特定疾病医療費助成制度においても、平成28年1月以降の医療費の支給認定に係る申請等につきましては、個人番号を提出していただくことになります。

詳細は小児慢性特定疾病医療費助成制度における個人番号の利用についてのページをご覧ください。

ご不明な点は管轄の健康福祉センターにご相談ください

  • 各種申請に必要な書類については申請書類一覧(PDF:119KB)をご覧ください
  • 申請窓口及びお問い合わせ先はお住まいの地域を管轄する健康福祉センター(保健所)になります。必ず健康福祉センターに必要な書類をご確認の上、ダウンロードしてください。書類に不備がある場合は申請を受け付けできない場合があります。
  • 千葉市・船橋市・柏市にお住まいの方は、市の担当課へお問い合わせください。

千葉市の窓口・保健福祉局健康部健康支援課外部サイトへのリンク

船橋市の窓口・保健所保健総務課外部サイトへのリンク

柏市の窓口・保健所地域健康づくり課外部サイトへのリンク

  • 医療意見書は疾病ごとに定められております。様式は「小児慢性特定疾病情報センター」に掲載されております。医療意見書については、作成を依頼する指定医にご確認ください。
  • 成長ホルモン治療の助成を受けるためには、別途、成長ホルモン治療用意見書も必要です。
  • 内分泌疾患群でターナー症候群とプラダウィリー症候群に該当する場合は、新規申請の際に医療意見書のほかに染色体の検査結果を併せてご提出ください。

 

 新規申請の方の申請書類

新規の申請に必要な書類は以下のとおりです。

1.申請書兼世帯調書(Excel版(エクセル:377KB)PDF版(PDF:182KB)

申請者(保護者)が記入してください。同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。(ただし、医療意見書は疾病ごとに必要となります。)

住民票上の世帯、医療保険上の世帯の状況を確認するため、また、同一世帯内に受診者以外に難病(指定難病)又は小慢の受給者がいるか否かを確認するために必要となります。

2.医療意見書

指定医が作成した医療意見書であることが必要です。
医療意見書は申請時から遡って3ヶ月以内に作成されたものとなります。この医療意見書の様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードが可能です。
※医療意見書に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
※疾病毎に医療意見書の様式が違います。主治医(指定医)に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードしてください。

3.個人番号調書(Excel版(エクセル:101KB)PDF版(PDF:68KB)

申請にあたっては、個人番号(マイナンバー)の記載が必要となります。

詳しくは、小児慢性特定疾病医療費助成制度における個人番号の利用開始についてをご覧ください。

4.住民票

原則、世帯全員分(発行から3ヶ月以内のもの)の住民票が必要となります。

5.受診者の健康保険証(写し)

受診者及び保護者の氏名、保険証の記号・番号が記載されている書面の写しが必要です。
加入している保険等により提出書類が以下のとおり違います。
(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分の保険証の写しが必要です。
(2)それ以外の保健(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、受診者及び被保険者の分の写しが必要です。
(3)生活保護法による保護世帯の場合は、医療扶助等の保護を受けている事実を証する書面が必要です。
(4)中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯の場合は、支給給付を受けている事実を証する書面が必要です。

6.保険者照会同意書(Word版(ワード:16KB)PDF版(PDF:68KB)

加入している医療保険の所得区分の確認の際に必要となります。

7.課税証明書

申請日の属する当該年度の市町村民税(非)課税証明書(原本)の提出が必要です。
原則として、申請日の属する当該年度の市町村民税(非)課税証明書を提出して頂きますが、それが判明しない期間(4月から6月の間)は前年度の課税証明書の提出となります。

※原則として(非)課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。
ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から(非)課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は(非)課税証明書の提出をお願い致します。

(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分(ただし、中学生以下の者の証明書の添付は不要です)の証明書が必要です。
(2)それ以外の保険(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、被保険者の分の証明書が必要です。
(3)血友病の方は、加入保険が国保組合、又は国保・国保組合以外で非課税の場合に課税証明書の提出が必要となります。

以下は、必要に応じて提出して頂く書類です。

8.成長ホルモン治療用意見書(初回用)

該当する場合に提出が必要となります。
指定医が作成した医療意見書(申請時から遡って3ヶ月以内に作成されたもの)であることが必要です。
新規に申請される場合は、可能な限り、医療機関から検査データをもらい、意見書に添付してください。
様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロード可能です。

9.重症認定申請書(Word版(ワード:31KB)PDF版(PDF:311KB)

重症認定に該当する場合に提出が必要です。
申請者(保護者)が記入してください。

10.「重症」であることを証明する書類

「重症認定申請書」の提出をする際に添付してください。
「重症認定区分」によって、必要な書類が違うことに注意してください。

11.人工呼吸器等装着者であることを証明する書類表(エクセル:31KB)裏(エクセル:32KB)PDF版(PDF:469KB)

認定基準に該当する場合は、医療意見書のほか、別途証明書の提出が必要です。
医師に証明書を記入してもらってください。

12.同一世帯内に他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費(指定難病)受給者証の写しを提出してください。

13.「限度額適用証」、「特定疾病療養受療証」、「限度額認定・標準負担減額認定証」(写し)

保険者から発行されている場合に提出が必要です。

14.療育指導連絡票

家庭看護指導等について健康福祉センター(保健所)との連絡調整が必要であると医師が判断する場合に、提出してください。

療育指導連絡票(PDF:42KB)療育指導連絡票(エクセル:14KB)

更新申請の方の申請書類

既に受給資格のある方が、有効期限終了後も引き続き医療費助成を受ける場合

千葉県では、更新の申請時期は毎年6月1日から9月30日までとなります。早めに申請の準備をお願いします。
ご不明な点は管轄の健康福祉センターにご相談ください。

1.申請書兼世帯調書(Excel版(エクセル:377KB)PDF版(PDF:182KB)

申請者(保護者)が記入してください。同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。(ただし、医療意見書は疾病ごとに必要となります。)

住民票上の世帯、医療保険上の世帯の状況を確認するため、また、同一世帯内に受診者以外に難病(指定難病)又は小慢の受給者がいるか否かを確認するために必要となります。

2.医療意見書(診断書)

指定医が作成した医療意見書であることが必要です。
医療意見書は申請時から遡って3ヶ月以内に作成されたものとなります。この医療意見書の様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードが可能です。
※医療意見書に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
※疾病毎に医療意見書の様式が違います。主治医(指定医)に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、小児慢性特定疾病センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロードしてください。

3.住民票(省略可(変更があった場合のみ添付))

原則、世帯全員分(発行から3ヶ月以内のもの)の住民票が必要となります

4.受診者の健康保険証(写し)

受診者及び保護者の氏名、保険証の記号・番号記載されている書面の写しを提出。
(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分
(2)それ以外の保険(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、受診者及び被保険者の分
(3)生活保護法による保護世帯の場合は、医療扶助等の保護を受けている事実を証する書面
(4)中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯の場合は、支給給付を受けている事実を証する書面

5.保険者照会同意書(省略可(変更があった場合のみ添付))(Word版(ワード:16KB)PDF版(PDF:68KB)

加入している医療保険の所得区分の確認の際に必要となります。

6.課税証明書

原則として、申請日の属する当該年度の市町村民税(非)課税証明書を提出して頂きます。

※原則として(非)課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。
ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から(非)課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は(非)課税証明書の提出をお願い致します。

(1)受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分(ただし、中学生以下の者の証明書の添付は不要です)の証明書が必要です。
(2)それ以外の保険(健康保険組合、協会けんぽ等)の場合は、被保険者の分の証明書が必要です。
(3)血友病患者の方は、加入保険が国保組合、又は国保・国保組合以外で非課税の場合に課税証明書の提出が必要となります。

7.受給者証(省略可(記載事項に変更がなく、窓口で認定状況がわかれば不要))

以下は、必要に応じて提出して頂く書類です

8.個人番号調書(Excel版(エクセル:101KB)PDF版(PDF:68KB)

個人番号に変更のある場合又は保険上の世帯員が変更した場合に必要となります。

詳しくは、小児慢性特定疾病医療費助成制度における個人番号の利用開始についてをご覧ください。

9.成長ホルモン治療用意見書(継続用)

該当する場合に提出が必要となります。
指定医が作成した医療意見書(申請時から遡って3ヶ月以内に作成されたもの)であることが必要です。
様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページ外部サイトへのリンクからダウンロード可能です。

10.重症認定申請書(Word版(ワード:31KB)PDF版(PDF:311KB)

重症認定に該当する場合に提出が必要です。
申請者(保護者)が記入してください

11.「重症」であることを証明する書類

「重症認定申請書」の提出をする際に添付してください。
「重症認定区分」によって、必要な書類が違うことに注意してください。

12.人工呼吸器等装着者であることを証明する書類表(エクセル:31KB)裏(エクセル:32KB)PDF版(PDF:469KB)

認定基準に該当する場合は、医療意見書のほか、別途証明書の提出が必要です。
医師に証明書を記入してもらってください。

13.同一世帯内に他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費(指定難病)受給者証の写しを提出してください。

14.「限度額適用証」、「特定疾病療養受療証」、「限度額認定・標準負担減額認定証」(写し)

保険者から発行されている場合に提出が必要です

15.療育指導連絡票

家庭看護指導等について健康福祉センター(保健所)との連絡調整が必要であると医師が判断する場合に、提出してください。

療育指導連絡票(PDF:42KB)療育指導連絡票(エクセル:14KB)

申請様式

各種申請に必要な書類については申請書類一覧(PDF:119KB)をご覧ください。

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部疾病対策課難病審査班

電話番号:043-223-2575

ファックス番号:043-224-8910

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