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更新日:令和3(2021)年4月16日

ページ番号:2744

情報提供書の交付申請について|東葛飾障害者相談センター

障害者相談センターでは、療育手帳所持者が次のような事由で知能検査結果の提供を必要とする場合に、医療機関等あての「情報提供書」を作成、交付しています。

  • 障害基礎年金申請用の診断書作成のため医療機関を受診する。
  • 成年後見制度利用のため医療機関を受診する。
  • 障害者総合支援法医師意見書の作成のため医療機関を受診する。

「情報提供書」の交付を希望する場合は、情報提供書交付申請書(PDF:81.4KB)に記入の上、次のものを同封して障害者相談センターへ郵送で申請してください。(令和3年4月1日付けで改訂しました。)

  • 療育手帳の写し
  • 返信用封筒【長形3号の定形封筒に申請者の住所氏名を記入の上、244円分の切手を貼付(特定記録郵便)】

※簡易書留郵便希望の場合は、404円分の切手を貼付してください。

※特定記録郵便は、お届け先の郵便受けへの投函まで記録が残ります。簡易書留郵便は、郵便局員による手渡しまで記録が残ります。

申請書到着後2~3週間程度で「情報提供書」を申請者宛に郵送しますので、これを持って医療機関を受診してください。

送付先

〒270-1151 我孫子市本町3-1-2 けやきプラザ3階
東葛飾障害者相談センター

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部東葛飾障害者相談センター判定課

電話番号:04-7165-2422

ファックス番号:04-7165-2423

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