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千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

令和6年4月1日から助成の申請書類が変わりました

令和6年4月1日から申請書類の様式が変わりました。本ページの申請書類から新様式をダウンロードして、ご使用ください。

がん患者さん等が、妊孕性（にんようせい）温存及び温存後の生殖補助医療を行う費用を助成します

将来、子どもを産み育てることを望む小児・AYA 世代のがん患者さん等が希望をもってがん治療等に取り組めるように、将来子どもを授かる可能性を温存するための妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療に要する費用の一部助成を開始しました。　

【ご案内】千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業（PDF：778.5KB）

【要綱】千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存研究促進事業実施要綱（令和6年8月1日改正）（PDF：1,868.3KB）

※原則、助成を受けるには、患者アプリの登録が必要です。

患者アプリについては、日本がん生殖医療学会のホームページをご覧ください。

　JOFR連携患者アプリ「FSリンク」　　リーフレット（PDF：2,144.4KB）

日本がん・生殖医療学会

妊孕性温存療法

助成対象となる方（1から6の全てに該当する方）

1. 申請時に千葉県内に住所を有する方
2. 指定医医療機関において実施された妊孕性温存療法に係る対象となる治療の凍結保存時に43歳未満の方
3. 対象となる以下の原疾患の治療を受ける方
   •  「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
   •  長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等
   •  造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EB ウイルス感染症等
   •  アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等
4. 指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方
   ※ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く
5. 小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業への研究に参加することに同意していただける方
6. 本事業の助成対象となる費用について他の制度による助成を受けていない方

対象となる治療と助成上限額

妊孕性温存療法、初回の凍結保存及びカウンセリングに要した医療保険適用外の費用について、以下の金額を上限に助成します。

対象となる治療	助成上限額
胚（受精卵）凍結	35万円
未受精卵子凍結	20万円
卵巣組織凍結	40万円
精子凍結	2万5千円
精巣内精子採取術による精子凍結	35万円

※ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

助成回数

通算2回までが対象となります。

• 異なる治療を受けた場合であっても、通算2回までとなります。
• 他の都道府県が実施する「小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」による助成についても、通算回数に含みます。

助成対象となる指定医療機関（随時更新）

指定医療機関は以下のとおりです。

千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業 指定医療機関一覧（令和5年10月1日現在）

NO	医療機関名称	医療機関所在地
1	千葉大学医学部附属病院	千葉市中央区亥鼻1-8-1
2	順天堂大学医学部附属浦安病院	浦安市富岡2-1-1
3	医療法人鉄蕉会 亀田総合病院	鴨川市東町929
4	医療法人鉄蕉会 亀田IVFクリニック幕張	千葉市美浜区中瀬1-3 D棟3階
5	東京歯科大学市川総合病院	市川市菅野5-11-13
6	医療法人社団緑萌会 高橋ウイメンズクリニック	千葉市中央区新町18-14千葉新町ビル6階

※千葉県以外の都道府県が指定している指定医療機関で治療を受けられた場合も助成の対象となります。県外の指定医療機関については、各自治体のホームページをご確認ください。

 

申請書類

No1から6の書類をご用意ください。書類の控えが必要な方は、必ず各自で送付前にコピーをお取りください。

千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の案内の裏面が申請に必要な書類のチェックリストになっていますので、ダウンロードしてご確認ください。

NO	必要書類	留意事項
1	千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（様式第1-1号） 様式1-1　（エクセル：23.1KB） 様式1-1（PDF：215KB） 記載例1-1（PDF：273.4KB） 記載例1-1（対象者が未成年の場合）（PDF：203KB）	1回の治療につき1枚必要です。申請者が記載してください。 申請者は妊孕性温存療法を受けた方、本人になります。 妊孕性温存療法を受けた方が未婚で未成年の場合は、申請者欄には親権者名又は未成年後見人名を記載してください。※両者及び続柄が記載された住民票、未成年後見人を証明する書類の写し等の添付が必要です。 申請者の連絡先は、日中連絡が取れる連絡先（携帯電話等）を記載してください。 消えるボールペンを使用しないでください。
2	千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1-2号　妊孕性温存療法実施医療機関）※裏面にも記載箇所あり 様式1-2（エクセル：19.6KB） 様式1-2（PDF：139.5KB） 記載例1-2（PDF：275.7KB）	1回の治療につき1枚必要です。 妊孕性温存療法を行う医療機関（指定医療機関）で医師に記載を依頼してください。 証明書にかかる費用は自己負担です。
3	千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1-3号　原疾患治療実施医療機関） 様式1-3（エクセル：17.9KB）　 様式1-3（PDF：104.3KB） 記載例1-3（PDF：133.2KB）	一度に2回分の治療を申請する場合は1枚のみで可です。 がん等の原疾患治療を行う医療機関で医師に記載を依頼してください。 証明書にかかる費用は自己負担です。
4	住民票（原本）	申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。 個人番号の記載は不要です。 妊孕性温存療法を受けた方が未婚で未成年の場合、申請者欄に記載した方との続柄と両者が記載された住民票が必要です。
5	領収書（原本)	領収金額内訳証明書（様式第1-2号の裏面）にあるもの全てが必要です。 原則、明細書も添付してください。 領収書を紛失してしまった場合、代わりに領収証明等の支払状況が分かる書類を提出してください。※請求書やクレジット売上票不可 医療費控除のための確定申告は申請後に行ってください。※助成額は医療費控除の対象外となるため、確定申告後に申請された場合は修正申告が必要になります。 領収書は「公費負担申請済」の印鑑を押印し、助成の決定通知書に同封して返却します。 至急返却が必要な場合はその旨を記載した紙と、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
6	通帳等の写し	様式第1-1号に記載した振込先※1の金融機関名・支店名・口座番号、氏名等が確認できる箇所をコピーしてください。※1 振込先指定口座は申請者名義の口座です。 ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名、預金種目、口座番号が必要となります。 ネット銀行の場合は、通帳の写しに代わるものをご用意ください。(例：ログイン画面を印刷、キャッシュカードの写し等から金融機関名・支店名・口座番号、氏名等が確認できること）
7　　　　　　 (該当者の方)	【胚(受精卵)凍結の場合のみ】 (法律婚の場合) 戸籍謄本 (事実婚の場合) 両人の戸籍謄本 両人の住民票 事実婚関係に関する申立書（様式第1-5号） 　　様式1-5号（ワード：15.3KB） 　　様式1-5号（PDF：44.6KB）	申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。   個人番号の記載は不要です。

※院外処方、他医療機関で支払があり、領収金額が助成上限額に達していない場合、以下のどちらかの方法でご申請ください。

• 費用と治療内容が分かる領収書の原本及び治療明細書
• 千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書

　 （様式第1-4号　妊孕性妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関）

　　様式1-4号（エクセル：16.2KB）

　　様式1-4号（PDF：87KB）

温存後生殖補助医療

助成対象となる方（1から7の全てに該当する方）

1. 申請時に千葉県内に住所を有する方
2. 夫婦のいずれかが妊孕性温存治療後、凍結した検体を用いて指定医療機関において生殖補助医療を受けた方
3. 温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方
4. 治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満である夫婦
5. 婚姻関係が確認できる方
6. 小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業への研究に参加することに同意していただける方
7. 本事業の助成対象となる費用について他の制度による助成を受けていない方

対象となる治療と助成上限額

温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外の費用について、以下の金額を上限に助成します。

対象となる治療	助成上限額
凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	10万円
凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	25万円※1
凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	30万円※1～4
凍結した精子を用いた生殖補助医療	30万円※1～4

※1以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施する場合は10万円

※2人工授精を実施する場合は1万円

※3採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円

※4卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により中止した場合は対象外 

助成回数

治療初日の妻の年齢が40歳未満の場合、通算6回まで助成します。

治療初日の妻の年齢が40歳以上の場合、通算3回まで助成します。

• ただし、助成後に出産した場合、妊娠12週以降に死産に至った場合は、これまで受けた助成回数をリセットします。
• 他の都道府県が実施する「小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」による助成についても、通算回数に含みます。

助成対象となる指定医療機関（随時更新）

指定医療機関は以下のとおりです。

千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業指定医療機関一覧（令和5年10月1日現在）

NO	医療機関名称	医療機関所在地
1	医療法人社団緑萌会 高橋ウイメンズクリニック	千葉市中央区新町18-14千葉新町ビル6階
2	東京歯科大学市川総合病院	市川市菅野5-11-13
3	医療法人鉄蕉会 亀田総合病院	鴨川市東町929
4	医療法人鉄蕉会 亀田IVFクリニック幕張	千葉市美浜区中瀬1-3 D棟3階
5	千葉大学医学部附属病院	千葉市中央区亥鼻1-8-1
6	順天堂大学医学部附属浦安病院	浦安市富岡2-1-1

※千葉県以外の都道府県が指定している指定医療機関で実施された場合も助成の対象となります。県外の指定医療機関については、各自治体のホームページ等をご確認ください。

申請書類

No1から6の書類をご用意ください。書類の控えが必要な方は、必ず各自で送付前にコピーをお取りください。

千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の案内の裏面が申請に必要な書類のチェックリストになっていますので、ダウンロードしてご確認ください。

NO	必要書類	ｒ留意事項
1	千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（様式第3-1号） 　様式3-1（エクセル：23.5KB） 　様式3-1（PDF：222.2KB）	1回の治療につき1枚必要です。申請者が記載してください。 申請者は妊孕性温存療法を受けた方、本人になります。 申請者の連絡先は、日中連絡が取れる連絡先（携帯電話等）を記載してください。 消えるボールペンを使用しないでください。
2	千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第3-2号 温存後生殖補助医療実施医療機関）※裏面にも記載箇所あり   様式3-2 （エクセル：19.5KB）   　　　     　     様式3-2（PDF：124.2KB）	1回の治療につき1枚必要です。 妊孕性温存療法を行う医療機関（指定医療機関）で医師に記載を依頼してください。 証明書にかかる費用は自己負担です。
3	住民票（原本）	申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。 個人番号の記載は不要です。
4	（法律婚の場合） 戸籍謄本 （事実婚の場合） 両人の戸籍謄本 両人の住民票 事実婚関係に関する申立書（様式3-3号） 　　　様式3-3（ワード：14.9KB） 　　　様式3-3（PDF：39.5KB）	申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。
5	領収書（原本)	領収金額内訳証明書（様式第3-2号の裏面）にあるもの全てが必要です。 明細書がある場合は明細書も添付してください。 領収書を紛失してしまった場合、代わりに領収証明等の支払状況が分かる書類を提出してください。※請求書やクレジット売上票不可 医療費控除のための確定申告は申請後に行ってください。※助成額は医療費控除の対象外となるため、確定申告後に申請された場合は修正申告が必要になります。 領収書は「公費負担申請済」の印鑑を押印し、助成の決定通知書に同封して返却します。 至急返却が必要な場合はその旨を記載した紙と、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
6	通帳等の写し	様式第1-1号に記載した振込先の金融機関名・支店名・口座番号等が確認できる箇所をコピーしてください。 ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名、預金種目、口座番号が必要となります。 ネット銀行の場合は、通帳の写しに代わるものをご用意ください。(例：ログイン画面を印刷、キャッシュカードの写し等）

※院外処方、他医療機関で支払があり、領収金額が助成上限額に達していない場合、以下のどちらかの方法でご申請ください。

• 費用と治療内容が分かる領収書の原本及び治療明細書
• 千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書

　 （様式第3-4号　温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関）

　　様式3-4号（エクセル：16.3KB）

　　様式3-4号（PDF：117.8KB）

申請期限

対象となる治療の支払日の属する年度の3月31日（閉庁日に当たる場合はその前日）必着で、次の宛先に郵送してください。

※ただし、妊孕性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患の治療を開始する必要がある等のやむを得ない事情で年度内に申請が難しい場合は、お問合せください。

申請書の郵送先

〒260-8667

千葉市中央区市場町1-1

千葉県庁 健康づくり支援課 がん対策班

妊孕性温存助成担当 あて

※配達記録が残るレターパック、簡易書留などの利用をお勧めします。普通郵便等、配達記録の残らない郵便物の不着事故などに関しては責任を負いかねます。

参考になるサイト

• 「妊孕性　がんの治療と生殖機能への影響について」（国立がん研究センターがん情報サービス）
• 「妊孕性　女性患者とその関係者の方へ」（国立がん研究センターがん情報サービス）
• 「妊孕性　男性患者とその関係者の方へ」（国立がん研究センターがん情報サービス）
• 「妊孕性・妊孕性温存について」（日本がん・生殖医療学会）
• 小児・若年がんと妊娠「小児・若年がん長期生存者に対する妊孕性のエビデンスと生殖医療ネットワーク構築に関する研究班」

妊孕性温存療法の流れ・診療情報提供書

妊孕性温存療法実施の主な流れは以下のとおりです。

1. 患者が原疾患医療機関を受診する。
2. 原疾患医療機関は、妊孕性低下リスクがある治療を実施予定の患者に、妊孕性温存療法に対する情報を説明し、妊孕性温存に対する希望を確認する。
3. 患者が妊孕性温存を希望する場合に、県指定の妊孕性温存医療機関を紹介し、患者情報を提供する。
   患者は妊孕性温存医療機関を受診する。
4. 県指定の妊孕性温存医療機関は患者への情報提供・相談支援・意思決定支援を行った上で、妊孕性温存療法を実施する。

妊孕性温存療法実施の流れ（PDF：256.3KB）

診療情報提供書（千葉県例示）（ワード：51.5KB）

診療情報提供書（千葉県例示）（PDF：136.2KB）

千葉県がん・生殖医療相談支援センター

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妊孕性温存療法について相談できるセンターを、千葉大学医学部附属病院に開設しました。
千葉県がん・生殖医療相談支援センターでは患者の方からお話を伺った上で、相談窓口等の情報を提供します。
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