ホーム > くらし・福祉・健康 > 健康・医療 > 県立病院・県内医療機関 > 千葉県循環器病センター > 患者さん向け情報 > 令和8年6月5日報道発表 > 千葉県循環器病センターにおけるアクシデントの発生について（令和8年6月5日報道発表）

千葉県循環器病センターにおけるアクシデントの発生について（令和8年6月5日報道発表）

発表日：令和8年6月5日
病院局千葉県循環器病センター

【事案の概要】

• 2022年度、60代の女性が、肺がん一次検診を実施している病院で左肺門部結節影（ひだりはいもんぶけっせつえい）^*1を指摘され、肺がん二次検診のため当センターを受診し、「異常なし」と診断された。

• 翌年、同病院の肺がん一次検診において左胸水（ひだりきょうすい）^*2等の異常を認め自覚症状も出現していたことから、当センターに紹介状が出され受診した。

• 胸部CT検査^*3の結果、縦隔腫瘍^*4と認められ、専門的診療体制のある医療機関へ紹介状を作成した。その際、前年に当センターで撮影したCT画像を改めて確認したところ同様の箇所に腫瘍が認められたことから、二次検診時における見落としが判明し、調査委員会を設置した。

【院内医療安全調査報告書の概要】

• 患者様は縦隔腫瘍の診療体制を有する医療機関を受診し、「胸腺（きょうせん）がん」^*5と診断された。肺がんの二次検診受診時のCT画像では、胸腺がんを切除できる可能性があったが、翌年の診断時には病状が進行しており、切除可能な時期を逸していた。

• 肺がん検診において読影を行う医師の診断における質の管理が不十分であり、肺がん二次検診の胸部エックス線検査^*6では呼吸器専門医との二重読影^*7を行い、胸部CT検査では遠隔読影システムへの依頼を必須とする体制の整備が必要であった。

【再発防止策】

• 二重読影の実施

  肺がん二次検診については、全ての症例で胸部CTによる検査を実施していたが、今回のアクシデントの発生を踏まえて、遠隔システムを用いた外部医師による二重読影も全ての症例で行っている。

• 読影の質の管理の実施

  読影の質を向上させるため、読影する医師には検診機関などが実施する「肺がん検診に関する症例検討会や読影講習会」に参加させている。

注釈）

＊1 左肺門部結節影：左気管支が肺に入る入口の部分にしこりのような丸い影が見つかった状態。

＊2 左胸水：肺を覆う胸膜腔（肺の表面を覆う膜と胸壁を覆う膜の間のこと）という隙間に、何らかの原因で水（体液）が

異常にたまる状態で、左側のみに水が溜まっている状態をさす。

＊3 CT検査：体の周囲からX線を照射し、体内を断層的または立体的に診断する検査。CT検査の方が情報量は多い。

＊4 縦隔腫瘍：左右の肺に挟まれた胸の中央部分（縦隔）にある心臓、気管、食道、胸腺などに発生する腫瘍の総称。

＊5 胸腺がん：胸の中央部分（縦隔）にある「胸腺」に発生する悪性腫瘍。発生頻度は人口10万人あたり0.29人程度。

＊6 X線検査：一方向からX線を照射し、骨や肺などを平面画像として診断する検査。

＊7 二重読影：見落とし防止のため、2人の医師が各々独立して読影を行うこと。

 

 

報道発表用記事