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千葉県がんセンターにおける筋弛緩薬の紛失について（令和7年10月2日報道発表）

発表日：令和7年10月2日
病院局千葉県がんセンター

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【事案の概要】

　令和7年9月29日16時頃、手術室における翌日の使用分として、筋弛緩薬（ロクロニウム臭化物静注液50mg）60瓶を薬剤部から手術室に運搬したところ、1瓶不足していることが分かり、直ちに薬剤部に戻り在庫数について台帳と照らし合わせて確認したところ1瓶紛失していることが判明した。

【経過】

　令和7年9月29日

• 始業時に薬剤師Aが保管庫内の在庫数と台帳を突合し確認。
• 16時に手術室における翌日の使用分として、薬剤師Bが筋弛緩薬60瓶を薬剤部の保管庫から取り出し、箱に入れて搬送ワゴンに乗せ、薬剤師Cと2名で手術室に運搬した。
• 手術室に到着後、薬剤師BとCで個数を確認したところ、59瓶しかなく1瓶不足していた。
• このため、直ちに薬剤部に戻り、不足の1瓶が残っていないか確認したが、保管庫内の在庫数については、台帳で把握する数と一致した。
• 紛失判明後、薬剤部及び手術室等の関係者への聞き取りと関係個所の捜索を開始し、以降捜索を継続。

    ※令和7年9月30日　千葉中央警察署及び千葉市保健所へ紛失した旨を報告

【原因及び再発防止策】

• 原因については調査中であるが、薬剤部における在庫の管理不備等が考えられる。

• 再発防止に向けて、保管庫の鍵の管理者の設定や始業時の確認作業をダブルチェック化し管理の厳格化に取り組むとともに、調査結果を踏まえ、改めて再発防止策を取りまとめる。

【紛失した薬剤】

報道発表用記事