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千葉県がんセンターにおけるアクシデントの発生について

発表日：令和6年12月13日
病院局千葉県がんセンター

【事案の概要】

• 患者は、県内在住の当時60 歳代男性。
• 食道がんの診断で当院に紹介され、精査の結果食道神経内分泌がんの診断で化学療法、放射線療法などを行い、これら治療は奏効した。その後脳転移による痙攣が出現し、抗てんかん薬*3とステロイド*4の内服を行っていたが、脳転移巣の増大および脳浮腫*5の悪化がありステロイドを増量した。ステロイドを増量した11 日後呼吸状態が悪化し救急車で当院に搬送されたが、多臓器不全*6により死亡した。

【院内医療事故調査報告書の概要】

外部委員を含めた院内事故調査委員会を開催して検証した。

• 死因は糖尿病性ケトアシドーシスによる多臓器不全と考えられる。
• 糖尿病性ケトアシドーシスは、がんの進行などによる慢性的高血糖状態の中でステロイドを増量したことが誘因となり起こった。
• 臨床経過における医学的検証の指摘事項として、ステロイドを長期使用中に定期的な血糖測定が実施されていなかった点、高血糖状態に対して治療介入がされなかった点が適切でないと判断された。

【再発防止に向けての取組】

• ステロイド使用・がん薬物療法中患者の定期的な血糖測定の義務化：定期採血で必ず血糖値を測る体制にした。
• 糖尿病チームを病院長直属の組織として発足させ、(1)多職種による血糖確認体制、(2)標準化された低血糖対応、高血糖対応の定着などに取り組んでいる。
• 糖尿病専門医による外来を開設した。
• 糖尿病専門医を有する他の医療機関との連携強化を行っている。

注釈

 

報道発表用記事