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更新日:平成30(2018)年4月24日

届出様式及び記入例

ダイオキシン類対策特別措置法に基づく各種届出は、法律で定める様式及び法律で指定する書類を添付して、所定の窓口まで提出してください。

特定施設の設置、使用、変更関係(様式は共通)

大気基準適用施設関係 様式第1及び別紙1から3(ワード:80KB) 記入例(PDF:114KB)
水質基準対象施設関係 様式第1及び別紙4から6(ワード:91KB) 記入例(PDF:117KB)

特定事業場に関する氏名等変更関係

氏名等変更届出書 様式第3(ワード:30KB) 記入例(PDF:49KB)

特定施設の使用廃止関係

特定施設使用廃止届出書 様式第4(ワード:33KB) 記入例(PDF:55KB)

特定施設の承継関係

承継届出書 様式第5(ワード:34KB) 記入例(PDF:58KB)

特定施設におけるダイオキシン類の自主測定結果報告関係

自主測定結果報告書 様式第6(ワード:121KB) 記入例(PDF:175KB)

 

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:環境生活部大気保全課大気規制班

電話番号:043-223-3804

ファックス番号:043-224-0949

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