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届出様式及び記入例｜事業者のためのダイオキシン類対策特別措置法のてびき

• 特定施設の設置、使用、変更関係(様式は共通)
• 特定事業場に関する氏名等変更関係
• 特定施設の使用廃止関係
• 特定施設の承継関係
• 特定施設におけるダイオキシン類の自主測定結果報告関係

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特定施設の設置、使用、変更関係(様式は共通)

種類	届出様式	記入例
大気基準適用施設関係	様式第1及び別紙1から3（ワード：23.6KB） 様式第1及び別紙1から3（PDF：96KB）	記入例（様式第1及び別紙1から3）（PDF：858.2KB）
水質基準対象施設関係	様式第1及び別紙4から6（ワード：22.6KB） 様式第1及び別紙4から6（PDF：90.5KB）	記入例（様式第1及び別紙4から6）（PDF：815.8KB）

特定事業場に関する氏名等変更関係

種類	届出様式	記入例
氏名等変更届出書	様式第3（ワード：16.8KB） 様式第3（PDF：44.6KB）	記入例（様式第3）（PDF：216.8KB）

特定施設の使用廃止関係

種類	届出様式	記入例
特定施設使用廃止届出書	様式第4（ワード：16.9KB） 様式第4（PDF：38.7KB）	記入例（様式第4）（PDF：150.8KB）

特定施設の承継関係

種類	届出様式	記入例
承継届出書	様式第5（ワード：17.1KB） 様式第5（PDF：40.2KB）	記入例（様式第5）（PDF：217.2KB）

特定施設におけるダイオキシン類の自主測定結果報告関係

種類	届出様式	記入例
自主測定結果報告書	様式第6（ワード：25.2KB） 様式第6（PDF：99.4KB）	記入例（様式第6）（PDF：1,288.6KB）