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ホーム > 環境・まちづくり > 環境 > 化学物質関連 > ダイオキシン類対策 > 事業者のためのダイオキシン類対策特別措置法のてびき(平成30年4月版) > 届出様式及び記入例|事業者のためのダイオキシン類対策特別措置法のてびき

更新日:令和3(2021)年2月1日

ページ番号:344922

届出様式及び記入例|事業者のためのダイオキシン類対策特別措置法のてびき

ダイオキシン類対策特別措置法に基づく各種届出は、法律で定める様式及び法律で指定する書類を添付して、所定の窓口(てびき第2編参照)まで提出してください。(届出等の押印は、省略することができます。)

様式ダウンロード

種類 届出様式 記入例
特定施設の設置、使用、変更関係(様式は共通)
大気基準適用施設関係 様式第1及び別紙1から3(ワード:79.5KB) 記入例(様式第1及び別紙1から3)(PDF:113.4KB)
水質基準対象施設関係 様式第1及び別紙4から6(ワード:91KB) 記入例(様式第1及び別紙4から6)(PDF:116.5KB)
種類 届出様式 記入例
特定事業場に関する氏名等変更関係
氏名等変更届出書 様式第3(ワード:30KB) 記入例(様式第3)(PDF:48.8KB)
種類 届出様式 記入例
特定施設の使用廃止関係
特定施設使用廃止届出書 様式第4(ワード:33KB) 記入例(様式第4)(PDF:54.3KB)
種類 届出様式 記入例
特定施設の承継関係
承継届出書 様式第5(ワード:34KB) 記入例(様式第5)(PDF:58KB)
種類 届出様式 記入例
特定施設におけるダイオキシン類の自主測定結果報告関係
自主測定結果報告書 様式第6(ワード:120.5KB) 記入例(様式第6)(PDF:174.8KB)

お問い合わせ

所属課室:環境生活部大気保全課大気規制班

電話番号:043-223-3804

ファックス番号:043-224-0949

所属課室:環境生活部水質保全課水質指導・規制班

電話番号:043-223-3871

ファックス番号:043-222-5991

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