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更新日:令和元(2019)年11月13日

精神保健指定医に係る申請・届出等

新規申請

提出書類

  1. 精神保健指定医指定申請書(様式1-1)
  2. 履歴書(写真貼付け必須。医学部卒業以降のすべての学歴、職歴を記入のこと)
  3. 医師免許証の写し(裏面に記載のある場合は両面の写し)
  4. 実務経験証明書証明内容は、5年以上診断又は治療に従事し、かつ3年以上の精神科従事期間です(様式2-1)。精神科従事期間とそれ以外の実務経験証明書は別に作成が必要になります。
    また、臨床研修制度における研修中(後期臨床研修含む)の実務経験を各施設管理者から証明する場合については、以下の様式を使用してください。
    平成16年3月31日以前の期間の証明の場合(様式2-1)
    平成16年4月1日以降の期間の証明の場合(様式2-2)
    ※診療従事期間についての留意事項
    医籍登録年月日が月の初日(1日)でない場合には、施設等に従事した期間が月の初日(1日)であっても、当該月を算入できませんのでご注意ください。初日に医籍登録されていない場合は医籍登録年月日の翌月以降から記載した実務経験証明書をご提出ください。なお、医籍登録が月の初日になされていても、月の途中から施設等に従事した当該月は算入できません。
    (例、4月1日から施設等で勤務を開始したが4月7日に医籍登録された場合は5月から算入。4月1日に医籍登録されたが、4月途中から施設等に従事した場合、4月は参入できず5月から算入)従事を終了した月は、従事期間が末日でなくとも終了した日の属する月を算入することができます。
    なお、証明内容に不備があり差替える場合、証明日の日付の変更はしないで下さい。
  5. 3年以上の精神科実務経験を有することを証する施設管理者による実務経験証明書(様式2-1及び2-2)
  6. ケースレポート(様式3-1により各症例6通(原本1通及び複写5通)を提出。)ケースレポート原本はホチキスやクリップを使用せず、第1症例から第5症例までを上から下へ順に重ねること。レポート写しは3通はレポート左端をホチキスで留め、第1症例から第5症例までを3部ずつまとめて上から下へ順に重ねること。残り1通は第1症例から第5症例まで順に重ねること。
    (例 原本1,2,3,4,5  写し3通1,1,1,2,2,2,3,3,3,4,4,4,5,5,5 写し1通1,2,3,4,5とまとめる。)
  7. ケースレポート一覧表(様式3-2)
  8. 申請前1年以内に従事した症例(令和4年7月1日以降の申請は必須。それ以前は提出が望ましいものとする。)に関して、従事できないやむを得ない理由があることを証明する書類(該当者のみ。)
  9. 法第18条第1項第4号に規定する研修の課程を修了したことを証する書面の写し
  10. 写真(上記2.の履歴書の写真とは別に提出すること。縦50ミリメートル、横40ミリメートルとし、申請前6ヶ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。なお、裏面に撮影年月日及び氏名を記載しておくこと。)
  11. 上記9.が交付された後に氏名が変更された場合は、本人であることを証明する書類(戸籍抄本等)の写し
  12. 指導医が法第19条第1項に規定する研修を修了したことを証する書面の写し(申請者が令和7年7月1日以降に担当した症例の指導医から適応。なお、ケースレポートに係る症例に関わった全ての指導医について提出すること。)
  13. 指導医がケースレポートを指導していた医療機関において常時勤務していたことを証する施設管理者による常時勤務証明書(様式4。なお、当該証明書はケースレポートに係る症例に関わった全ての指導医について提出すること。)
令和元年度提出期限
  • 後期:令和元年12月13日(金曜日)

提出先

  • 持参の場合:県庁南庁舎4階障害者福祉推進課分室(締切日は午後5時15分まで受付)
  • 郵送の場合:送付先
    〒260-8667千葉市中央区市場町1-1
    健康福祉部障害者福祉推進課精神通報対応班(締切日必着)
    ※ご不明な点については、お問い合わせください。
    ※千葉市在住の場合、千葉市での申請となります。→千葉市外部サイトへのリンク

精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領(厚生労働省通知:平成30年12月6日障発1206第3号令和元年5月28日一部改正)

精神保健指定医の証の更新、記載事項等の変更、再交付等

精神保健指定医の証の更新

5年ごとの更新研修を受けたときは、更新研修の実施団体を経由して、申請を行ってください。

提出書類

  1. 更新申請書(様式1)
  2. 写真(縦50ミリメートル、横40ミリメートルとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください)

勤務先の変更

精神保健指定医の証に記載された勤務先に変更があったときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 記載事項変更届(勤務先)(様式3-1)
  2. 精神保健指定医の証(原本)

氏名の変更

氏名の変更があったときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 記載事項変更届(氏名)(様式3-1)
  2. 精神保健指定医の証(原本)
  3. 写真(縦50ミリメートル、横40ミリメートルとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください)

※旧姓使用について、指定医台帳には戸籍の氏名で登録しますが、精神保健指定医の証は旧姓を記載することができます。指定申請又は変更届の際に、精神保健指定医の証の記載に旧姓を希望する旨を書き添えて提出してください。

住所地の変更

住所地の変更があったときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 記載事項変更届(住所地)(様式3-2)

精神保健指定医の証の再交付

精神保健指定医の証を紛失又はき損したときは、速やかに再交付の申請を行ってください。

提出書類

<紛失した場合>
  1. 再交付申請書(様式5)
  2. 始末書(任意様式)
  3. 写真(縦50ミリメートル、横40ミリメートルとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください)
<き損した場合>
  1. 再交付申請書(様式5)
  2. 精神保健指定医の証(原本)
  3. 写真(縦50ミリメートル、横40ミリメートルとし、申請6ヵ月以内に上半身脱帽で撮影されたもの。写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください)

精神保健指定医の証の辞退届

指定医の職務を行うことが将来にわたってなくなった場合又は指定医の職務を全うすることができなくなった場合等指定医を辞退するときは、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 辞退届(様式6)
  2. 精神保健指定医の証(原本)

精神保健指定医の死亡届

指定医が死亡したときは、指定医の遺族等は、速やかに届け出てください。

提出書類

  1. 死亡届(様式7)
  2. 精神保健指定医の証(原本)

その他

その他の手続及びご不明な点については、お問い合わせください。

精神保健指定医の証の更新等に係る事務取扱要領(厚生労働省通知:平成27年3月31日障精発0331第1号)

研修の申込み(外部リンク)

研修の申込みについては、次の外部リンクをご確認ください。

この外部リンクからも申請に必要な様式等をダウンロードできます。

また、研修等の各種手続の詳細も掲載されています。

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部障害者福祉推進課精神通報対応班

電話番号:043-223-2396

ファックス番号:043-222-2832

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