ここから本文です。

更新日:平成31(2019)年3月15日

指定難病医療費助成制度の変更等の手続

「特定医療費受給者証」の記載内容に変更があった場合には、申請者の住所地を管轄する健康福祉センター(保健所)または、船橋市保健所、柏市保健所へ下記書類を提出ください。

なお、このページにある手続の際は現行の特定医療費(指定難病)受給者証を窓口にお持ちください(紛失による再交付申請を除く)。

1.変更申請

1認定を受けている疾患の追加及び変更

支給認定を受けていて、新たに別の疾患で支給認定を受ける場合または、現在支給認定を受けている疾患から別の疾患で支給認定を受ける場合

提出書類

  • 特定医療費の支給認定申請書
  1. 船橋市にお住まいの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:41KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:192KB)
  2. 船橋市以外にお住いの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:42KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:201KB)

同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。(ただし、臨床調査個人票は疾病ごとに必要となります。)

  • 臨床調査個人票

2人工呼吸器の装着の申請

新たに人工呼吸器(24時間装着が必要)を装着する場合

提出書類

  • 特定医療費の支給認定申請書
  1. 船橋市にお住まいの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:41KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:192KB)
  2. 船橋市以外にお住いの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:42KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:201KB)
  • 人工呼吸器装着申請を行う疾患の臨床調査個人票

3高額かつ長期

受給者証の階層区分が一般所得1、一般所得2、又は上位所得の方が、「高額かつ長期」の申請をしようとする時点から遡って12カ月以内に医療費総額(医療保険適用前の10割相当額)5万円を超える月が6月以上ある場合、自己負担が軽減される制度です。

提出書類

  • 特定医療費の支給認定申請書
  1. 船橋市にお住まいの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:41KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:192KB)

  2. 船橋市以外にお住いの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:42KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:201KB)

  • 以下のいずれか
  1. 自己負担限度額管理手帳の写し(6月分)
  2. 支払いを証明する領収書(写しや医療機関の発行する領収証明書も可)及び医療費申告書
    医療費申告書(エクセル:21KB)医療費申告書(PDF:209KB)

4所得の変更

支給認定を受けた時点と比べて所得状況に変更あった場合、自己負担限度額が変更になる可能性があります。(所得状況に変更があっても必ず自己負担額が変わるわけではありません。詳しくは申請窓口でご相談ください。)

提出書類

  • 特定医療費の支給認定申請書
  1. 船橋市にお住まいの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:41KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:192KB)

  2. 船橋市以外にお住いの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:42KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:201KB)

  • 市町村民税(非)課税証明書等の所得状況が確認できる書類

5寡婦(夫)控除のみなし適用

寡婦(夫)控除のみなし適用を受ける場合に提出してください。詳しくはリーフレット(PDF:157KB)を御確認ください。

提出書類

  • 特定医療費の支給認定申請書
  1. 船橋市にお住まいの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:41KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:192KB)

  2. 船橋市以外にお住いの方
    特定医療費の支給認定申請書(エクセル:42KB)
    特定医療費の支給認定申請書(PDF:201KB)

6境界層該当証明書(指定難病の患者に係る特定医療費)

管轄の福祉事務所(生活保護担当課)から交付された場合に提出してください。

7記載事項変更

  1. 受診者または保護者(未成年の受給者の方のみ)の氏名
  2. 受診者または保護者(未成年の受給者の方のみ)の住所
  3. 保護者(未成年の受給者の方のみ)
  4. 加入する保険(加入する保険に変更はなく、記号番号のみの変更も含まれます)
  5. 加入する保険の高額療養費制度上の適用区分

に関する変更が発生した場合は、窓口にて手続が必要となります。

提出書類

該当者のみ提出が必要な書類

1.氏名の変更

  • 戸籍抄本、本籍が記載された住民票、運転免許証のいずれか一つ

2.住所の変更

  • 住民票・運転免許証のいずれか一つ

3.保護者の変更

4.加入保険の変更

5.加入する保険の適用区分に関する変更

  • 限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の写し

2.その他の申請(再交付申請、消滅手続)

特定医療費受給者証の再交付

受給者証を紛失してしまった場合、または、汚損や破損してしまった場合は、申請者の住所地を管轄する健康福祉センター(保健所)または、船橋市保健所、柏市保健所柏市保健所まで申請してください。

提出書類

受給資格の消滅手続について

下記に該当する場合には受給資格が無くなるので必要書類を添えて、申請者の住所地を管轄する健康福祉センター(保健所)または、船橋市保健所、柏市保健所に提出してください。

  1. 千葉県外に住所を移した
  2. 指定難病の患者でなくなった(治癒した)
  3. 死亡した

提出書類

申請窓口

申請者の住所地を管轄する健康福祉センター(保健所)または、船橋市保健所、柏市保健所に書類を提出し変更等の手続を行う必要があります。

よくある質問

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部疾病対策課難病審査班

電話番号:043-223-2575

内線:2575

ファックス番号:043-224-8910

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?