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更新日:令和元(2019)年5月16日

指定難病医療費助成申請の手続

平成30年4月から千葉市にお住まいの方は、申請先が千葉市長になります。申請等手続の際は、千葉市ホームページ(別ウィンドウで開きます。)外部サイトへのリンクをご確認ください。

船橋市にお住まいの方は、平成30年6月から申請の際に必要な書類の一部(住民票、課税証明書)が省略可能となる場合があります。詳細については船橋市ホームページ(別ウィンドウで開きます。)外部サイトへのリンクをご確認ください。

支給認定の開始は、保健所において申請を受け付けた日からとなります。申請日以前に発生した医療費は支給の対象にはなりませんので、ご注意ください。(難病法第7条第5項)

書類の用紙はダウンロードしてご使用になるか、住所地を管轄する健康福祉センター(保健所)または、船橋市保健所、柏市保健所で配付しておりますのでお問い合わせください。

受給者証の交付について郵送を希望される場合は、以下の書類の他に返信用の切手が必要となります。切手の金額については、返送方法により異なるので、申請の前に保健所に御確認ください。

新規及び更新申請の方の申請書類

新規及び更新の申請に必要な書類は以下のとおりです。

1.支給認定申請書

同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。(ただし、臨床調査個人票は疾病ごとに必要となります。)

千葉市にお住いの方は千葉市ホームページ(別ウィンドウで開きます。)外部サイトへのリンクをご確認ください。

2.臨床調査個人票

指定医が作成した臨床調査個人票であることが必要です。
臨床調査個人票は申請時から遡って原則6ヶ月以内に作成されたものとなります。この臨床調査個人票の様式は厚生労働省のホームページ(別ウィンドウで開きます。)外部サイトへのリンクからダウンロードが可能です。
※臨床調査個人票に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
疾病毎に臨床調査個人票の様式が違います。主治医(指定医)に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、厚生労働省のホームページ(別ウィンドウで開きます。)外部サイトへのリンクからダウンロードしてください。

3.世帯全員の住民票

  1. 住民票は原則3ヶ月以内に発行されたもので、世帯に属する全員の方がわかる住民票謄本をご用意ください。
  2. 住民票抄本では、住民票上の単身(一人暮らし)なのか複数の家族(世帯員)がいるのかの確認が取れないので、必ず住民票謄本が必要となります。

※船橋市にお住まいの方は、「住民票、課税及び生活保護の情報にかかる同意書」を提出することで住民票の提出が省略可能となります。詳しくは船橋市ホームページ(別ウィンドウで開きます。)外部サイトへのリンクをご確認ください。

4.保険証の写し

申請者(受診者)及び被保険者本人の氏名、保険証の記号・番号が記載されている面の写しが必要です。

  1. 被用者保険の方は本人と被保険者
  2. 被用者保険以外の方は同じ保険の方全員
  3. 生活保護受給者で保険に加入していない方は生活保護受給証明書を提出

※被保険者本人が申請者(受診者)の場合の写しは一つで構いません。

5.保険者からの情報提供にかかる同意書

加入している医療保険の所得区分の確認の際に必要となります。

6.課税証明書(自治体によっては「所得証明書」と呼ばれる場合があります)

申請者が加入している健康保険の種類によって提出していただく方の範囲が異なります。

詳しくは、課税証明の提出範囲の表を御確認ください(ご不明な場合は管轄の保健所にお問い合わせください)

※船橋市にお住まいの方は、「住民票、課税及び生活保護の情報にかかる同意書」を提出することで課税証明書の提出が省略可能となる場合があります。詳しくは船橋市ホームページ(別ウィンドウで開きます。)外部サイトへのリンクをご確認ください。

課税証明書の注意点
  1. 税証明は当該年度(申請月の属する年度)のものになります。ただし申請が4月~6月の
    場合には、前年度のものをご提出してください。
  2. 更新申請の場合は、当該年度(申請月の属する年度)のものになります。
  3. 税証明は全部事項証明(収入金額等が全て記載されたもの)が必要です。

※原則として(非)課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。

ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から(非)課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は(非)課税証明書の提出をお願い致します

7.個人番号調書及び個人番号確認・本人確認に必要な書類

指定難病医療費助成の支給を受けるにあたっては、受診者、申請者及び上記6で課税証明書を提出する方の個人番号(マイナンバー)を記載した調書が必要となります。

以下は、必要に応じて提出して頂く書類です

8.収入等を確認する書類(上記6で課税証明書を提出する全員の住民税が非課税の方のみ)

課税証明書を提出する全員の住民税が非課税の場合は、非課税世帯用必要書類一覧をご覧頂き、書類をご提出ください。

  • 申告書(PDF:554KB)(公的年金や障害基礎年金等の収入・給付を受けていないことを証する書類)
  • 承諾書(PDF:212KB)(公的年金や障害基礎年金等の収入・給付を証する書類の提出を省略し、低所得2(月額自己負担限度額5,000円)の所得区分として決定を受けるための書類)

9.同一世帯内に他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費(指定難病)受給者証の写しを提出してください。

10.軽症高額に該当することを証明する領収書及び医療費申告書

指定難病の診断を受けており国の定めた病状の基準(重症度に係る部分)を満たしていない場合であっても、発症日(臨床調査個人票の発症年月日を参照)以降の月額医療費で、かつ申請月を含む過去12月分の医療費の総額(保険適用される前の10割分)が33,330円(保険点数の場合3,333点)を超える月数が3月以上ある場合は、該当する期間の領収書と医療費申告書を提出頂くと、重症度が満たされたものとして認定を受けられることがあります。

※「申請月以前の12月以内」の考え方

平成30年6月15日に申請する場合は、平成29年7月1日から平成30年6月15日までの期間をいいます。

11.寡婦(夫)控除のみなし適用に関する書類

寡婦(夫)控除のみなし適用を受ける場合に提出してください。詳しくはリーフレット(PDF:157KB)を御確認ください。

12.境界層該当証明書(指定難病の患者に係る特定医療費)

管轄の福祉事務所(生活保護担当課)から交付された場合に提出してください。

保健所等一覧表(申請・相談窓口)

申請者の住所地を管轄する健康福祉センター(保健所)または、船橋市保健所、柏市保健所に書類を提出し転入手続を行う必要があります。

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部疾病対策課難病審査班

電話番号:043-223-2575

ファックス番号:043-224-8910

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