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更新日:平成31(2019)年4月16日

申請方法について

申請に必要な書類

<1>千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書(様式1)

申請書のダウンロードはこちら
千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書(様式1)(エクセル:26KB)
千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書(様式1)(PDF:49KB)

注意事項

更新申請の方は受給者番号欄には、現在受けている受給者番号を記入してください。
複数の医療機関を受診している場合は、受給者証が必要な医療機関の全てを記入してください。

<2>医師の診断書(様式7)

診断書のダウンロードはこちら
医師の診断書(様式7)(エクセル:17KB)
医師の診断書(様式7)(PDF:43KB)

<3>健康保険証の写し

<4>特定疾病療養受療証の写し

血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方のみ

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部疾病対策課難病審査班

電話番号:043-223-2575

ファックス番号:043-224-8910

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