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更新日：令和元(2019)年7月5日

医療従事者の方へ

千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究事業では、病院、診療所、歯科診療所若しくは訪問看護ステーション等又は薬局において、受給者に対し公費による治療又は調剤を行う場合には、原則として事前に、県と委託契約を締結する必要があります。
これから新規で開業の予定がある場合や、初めて先天性血液凝固因子障害等治療研究事業による公費負担を受けている受給者から治療又は調剤の依頼があった場合は、次の注意事項をお読みいただき、下記より関係書類をダウンロードし、下記提出先まで送付してください。

注意事項

1. 提出していただく書類は、「契約書」2部と「医療機関コード（調剤コード）について」1部です。
2. 契約書につきましては、両面印刷のうえ2部作成し、2部ともに提出してください。（両面印刷できない場合は、左側をホチキス留めして、乙欄に押印されたものと同じ印で綴じ目に契印（割印）を押印してください。割印イメージ図（PDF：49KB）。）
3. 契約日は、契約の締結が必要となった日（受給者の初診日又は開業日等）を記入してください。（記入がない場合は、千葉県知事印が押印された日となります。）
4. 廃業等により契約を継続できない場合は、解除届の提出が必要になります。
5. 医療機関名（薬局名）、所在地又は電話番号に変更があった場合は、変更届の提出が必要になります。（事業形態の変更又は移転等により医療機関コード（薬局コード）に変更があった場合は、解除届を提出し、新しく契約を締結してください。）

提出先

〒260-8667
千葉県千葉市中央区市場町1番1号
健康福祉部疾病対策課難病審査班
電話：043-223-2575

書式のダウンロード

契約書

病院・診療所・歯科診療所・訪問看護ステーション等
Word版（ワード：37KB）
PDF版（PDF：106KB）
記載例
記載例（PDF：168KB）

薬局
Word版（ワード：37KB）
PDF版（PDF：106KB）
記載例
記載例（PDF：167KB）

医療機関コード（調剤コード）について

共通：共通Word版（ワード：36KB）・共通（PDF：58KB）

記載例：記載例（PDF：76KB）

解除届

共通：共通Word版（ワード：39KB）・共通（PDF：61KB）

記載例：記載例（PDF：82KB）

変更届

共通：共通Word版（ワード：40KB）・共通（PDF：73KB）

記載例：記載例（PDF：98KB）

その他

• 千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究事業実施要綱：PDF版（PDF：269KB）

なお、これまで公費負担の内容を審査したところ、特定疾病療養受療証の所持者であっても1万円以上の公費負担請求がなされている場合があり、保険者及び医療機関に対して過誤調整依頼を行っております。

受給者に対しては、特定疾病療養受療証の医療機関窓口への提出を指示しておりますが、各医療機関においても、特定疾病療養受療証の有無を再度確認のうえ、公費負担請求を行ってください。