千葉県糖尿病性腎症重症化予防プログラム

糖尿病性腎症は、糖尿病の進行に伴って生じる合併症の一つであり、適切な食生活や運動等の生活習慣を続けることで発症や重症化を予防することができますが、新規人工透析となった患者のうち原疾患が糖尿病性腎症による透析導入者数は、全体の約40パーセントを占めています。人工透析になると日常生活が著しく制限されるだけでなく、1人あたり年間約500万円という高額の医療費がかかります。

糖尿病性腎症の重症化を予防し、人工透析の導入を阻止することで、県民の健康増進と医療費の適正化を図ることを目的として、平成29年12月に、県・医師会をはじめとする5者連名で「千葉県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を策定しました。

本プログラムでは、重症化リスクの高い者に対し、県内のどの地域でも各医療保険者が主治医と連携し、人工透析に至らないよう継続的な受診勧奨や保健指導を行うことを目指しています。

令和3年3月には、国の「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」の改定を踏まえ、保険者間の連携強化と更なる取組の推進を図るため、改定を実施しました。さらに、令和6年3月に国のプログラムが再度改定されたことを受け、令和7年9月に本県プログラムの内容を改訂しました。

1　策定団体

千葉県医師会、千葉県糖尿病対策推進会議、千葉県保険者協議会、千葉県糖尿病協会、千葉県

2　プログラムの主な内容

(1)対象者

糖尿病性腎症重症化予防における対象者

(1)糖尿病の診断を受けたことがないが、健診結果から重症化リスクが高い者
（基準：HbA1c6.5パーセント以上かつ、尿蛋白(±)以上又はeGFR60ミリリットル/分/1.73平方メートル未満）

(2)最近1年間で治療中断や健診後未治療が判明している者

(3)通院中の者で重症化リスクが高いと主治医が判断した者

慢性腎臓病（CKD）重症化予防における対象者

(4)糖尿病でないが、腎機能の低下又は尿異常がみられる者

(2)実施方法

医療保険者が中心となって、かかりつけ医等医療機関への継続的な受診勧奨と主治医の治療方針に基づく食事・運動指導等の保健指導を行う。かかりつけ医等は必要に応じて糖尿病・腎臓病専門医へ紹介する。

(3)実施体制

医療保険者、かかりつけ医、糖尿病・腎臓専門医、かかりつけ薬局薬剤師等は「糖尿病連携手帳」を活用して対象者の情報を共有し、連携して医療提供と保健指導を行う。

＜令和7年9月主な改訂点＞

対象者の年齢層に応じた取組の推進について記載
保険者間での連携について記載
対象者の抽出基準と対象者の状態に応じた介入方法および、市町村、都道府県等が設定する評価指標例を付録資料集へ掲載
県の評価指標を整理

＜参考資料＞

1.千葉県における人工透析患者数等の推移

千葉県における新規透析導入患者数の推移

2.糖尿病の主な合併症

糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病神経障害など

3.用語説明

HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）
血糖のコントロール指標で、過去1～2か月間の平均血糖値を反映する
尿蛋白
腎臓の障害の進行を調べる検査
eGFR（イージーエフアール）
腎機能の低下を調べる検査、血液検査のクレアチニンの値から計算した推算糸球体濾過量
糖尿病連携手帳
公益社団法人日本糖尿病協会が編纂し医療機関が糖尿病患者さんに無料で配布