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報道発表案件

更新日:令和2(2020)年7月18日

ページ番号:388591

医療上の事故等に対する調査の実施状況について(包括公表)

発表日:令和2年7月17日

病院局経営管理課

県立病院では、アクシデントが発生し、医療法第6条の10に該当すると判断した場合や、明らかに誤った医療行為又は管理に起因する、又はその疑いが否定できないと判断した場合、その他、再発防止の観点から調査が必要と判断した場合は、調査委員会を設置して調査することとしています。

このうち明らかに誤った医療行為又は管理に起因するもの以外の事案、及び家族に公表の同意が得られなかった事案について、毎年1回、包括的に公表しています。(明らかに誤った医療行為又は管理に起因する事案で、公表の同意が得られたものは、随時「個別公表」することとしています。)

この度、調査報告書がまとまり、家族説明が終了したものについて、以下のとおり公表いたします。

1.公表同意を得られた事案

 

病院名

発生年月日

概要 調査結果

 

循環器病センター

令和元年6月発生

 

(調査経過)

R1.6月

医療事故調査・支援

センター報告

R1.9月・10月

院内事故調査委員会

設置第1回・第2回委員会

 

R2.3月報告書完成

R2.4月遺族説明

R2.4月医療事故調査・

支援センター報告

 

【処置後2日目の死亡事案

80歳代女性

近医で透析中の患者が胸痛を訴

え、精査目的で当センターへ搬

送された。

精査中に高度房室ブロックを発

症し、一時的ペースメーカーを

挿入した。翌日、恒久的ペース

メーカーを挿入する前の透析中

に、心肺停止となり多臓器不全

で死亡した事案。

 

 

死因は、心タンポナーデからの循環不全による多臓器不全と判断された。一時的ペースメーカー挿入時のペーシングリードを挿入する際に血圧低下を来たしその時点で心タンポナーデを発症していた可能性がある。

ペーシングリードの留置において、部位の決定に難渋しリードが下大静脈を回り右室内に挿入され右室の穿孔が生じたと考えられる。

入院当日に透析を開始し血圧が低下した場面や心臓超音波検査を行った場面で、臨床症状と合わせて精査することが望まれた。

夜間の痛みの訴えに対し、原因を考察しても良かったが、患者の訴えから重大なイベントの発生に推測できなかったこともやむを得ない。翌朝の透析前に全身状態の確認のために、採血を確認しておくことが望ましい。

再発防止策として、複数の医師による診療科内の症例の検討がなされること、診療科間の医師の連携が図れることで高度な診療行為を提供できる。また、遠隔画像診断による放射線科医の読影体制を整え、診療の支援体制を構築することが望まれる。

 

※「医療事故調査委員会報告書」(PDF:2,376KB)

2.公表同意が得られなかった事案

調査委員会を設置し、報告書を作成して家族説明を行ったものの、公表同意が得られなかった事案は以下のとおりです。
No. 発生場所 発生日 事故の領域

1

県立病院

平成30年3月

治療・処置に関する事故

(医療法第6条の10に該当する医療事故として、医療事故調査・支援センターに報告)

2

県立病院 平成30年11月

治療・処置に関する事故

(医療法第6条の10に該当する医療事故として、医療事故調査・支援センターに報告)

3

県立病院

平成30年12月

治療・処置に関する事故

(医療法第6条の10に該当する医療事故として、医療事故調査・支援センターに報告)

全ての項目で公表同意が得られなかった事案1件

3.参考

○医療法第6条の10

病院、診療所又は助産所(以下「病院等」という。)の管理者は、医療事故(当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるものをいう。)が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所又は状況にその他厚生労働省令で定める事項を第6条の15第1項の医療事故調査・支援センターに報告しなければならない。(以下略)

○医療上の事故等調査委員会について

出典:千葉県病院局医療安全管理指針第12抜粋

1調査委員会の設置

(中略)

(3)病院長は、アクシデントを医療法第6条の10に該当すると判断した場合は、医療事故調査。支援センターへの報告した上で、事故調査委員会を設置して調査を実施する。(以下、略)

○医療安全調査委員会の設置等について

出典:千葉県病院局医療安全管理指針第13抜粋

1調査委員会の設置

病院長は、インシデント・アクシデントが次に該当すると判断した場合は、原則として調査委員会を設置して調査を実施する。(中略)

(1)アクシデントが発生した場合であって、医療法第6条の10に該当しないと判断した事案で、医療安全管理委員会が、『明らかに誤った医療行為、又は管理に起因する事案』である、『その疑い』を否定できないと判断したとき

(2)その他、外部委員を交えてインシデント・アクシデントの発生要因を客観的に分析・究明することが、将来の類似事案の再発防止等の観点から必要と判断したとき(以下略)

○患者・家族の同意が得られない場合の公表内容について

出典:県立病院における医療上の事故等の公表基準3(2)抜粋

3公表内容

(2)患者・家族の同意が得られない場合の公表内容

公表について、患者・家族の同意が得られない場合は、以下の内容にとどめる。

ただし、患者・家族の同意を得られない項目については非公開とする。

  • 事故発生場所(「千葉県立病院」のみ)
  • 事故発生日(「年月」のみ)
  • 事故の領域(例:薬剤に関連する事故・輸血に関連する事故等)

お問い合わせ

所属課室:病院局経営管理課医療安全安心推進室

電話番号:043-223-3975

ファックス番号:043-225-9330

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