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県立病院におけるヒヤリ・ハット事例及びアクシデント報告状況について（令和元年度分報告）

発表日：令和2年7月17日

病院局経営管理課

1.ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの報告状況

ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの定義

ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの定義(過失の有無は問わない) 合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合を含む
ヒヤリ・ハット事例	患者への実害はなかった又は影響が軽度である事例を収集し、その再発防止とアクシデントの発生防止に資するために報告を要する事象で、影響度分類の0,1,2,3aに該当する。
アクシデント	提供した医療に起因し、患者が死亡あるいは永続的な障害が残った、または濃厚な処置や治療を要した事象で、影響度分類の3b,4,5に該当する。

(1)影響度レベル別報告状況

県立病院における医療の提供過程で発生したヒヤリ・ハット事例及びアクシデントを、その影響度レベルに応じて「0」から「5」まで7段階に分類し、各病院から報告を求めています。

令和元年度において、報告のあった影響度レベル3a以下のヒヤリ・ハット事例は8,671件（99.0％）、3b以上のアクシデントは84件（1.0％）でした。

令和元年度ヒヤリ・ハット事例報告件数(平成31年4月から令和2年3月)（PDF：27KB）

令和元年度アクシデント報告件数（平成31年4月から令和2年3月)（PDF：66KB）

（参考）ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの患者影響度分類

区分	レベル	継続性	障害の程度	障害の内容
アクシデント	5	死亡	-	死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）
アクシデント	4	永続的	軽度～高度	永続的な障害や後遺症が残った（残る可能性も含む）
アクシデント	3b	一過性	高度	濃厚な処置や治療を要した(人工呼吸器の装着、手術、骨折など)
ヒヤリ・ハット事例	3a	一過性	中等度	簡単な処置や治療を要した(消毒、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)
ヒヤリ・ハット事例	2	一過性	軽度	処置や治療は行わなかった(患者観察の強化などの必要性は生じた)
ヒヤリ・ハット事例	1	なし	-	患者への実害はなかった
ヒヤリ・ハット事例	0	-	-	エラーや医療用具の不具合がみられたが患者には実施されなかった

（2）事由別報告状況

令和元年度において、ヒヤリ・ハット事例を事由別にみると、「薬剤」に関するものが2,186件でヒヤリ・ハット事例全体の25.2%と最も多く、次いで「療養上の世話」に関するものが1,611件で全体の18.6%となっています。

一方、アクシデントを事由別にみると、「治療・処置」に関するものが60件でアクシデント全体の71.4%となっています。

令和元年度事由別報告状況（PDF：51KB）

事由区分は、日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」の分類を参考に整理

2.令和元年度の医療安全の取組

千葉県病院局では、医療安全管理体制の強化を図るため、外部委員7名で構成された医療安全監査委員会を設置し、県立病院の医療安全に係る取組を検証し、改善につなげています。

令和元年度においては、医療安全監査委員会を2回、県立病院の医療安全に対する実地監査を3病院実施いたしました。

（1）令和元年度実地監査結果の概要

令和元年度実地監査結果の概要（PDF：80KB）

（2）各病院における医療安全向上に向けた取組状況

平成30年度に実地監査を実施した3病院では、監査指摘事項を踏まえ、医療安全管理体制の更なる強化に向けて、改善に取り組んでいます。

各病院における医療安全向上に向けた取組状況（PDF：73KB）

報道発表用記事