ここから本文です。

ホーム > くらし・福祉・健康 > 健康・医療 > 公衆衛生 > 様式ダウンロード(温泉法関係)

更新日:平成28(2016)年3月28日

様式ダウンロード(温泉法関係)

1土地掘削の許可申請

土地掘削許可申請書(RTF:71KB)

温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面(別記第1号の1例示様式)(エクセル:49KB)

掘削時災害防止規程(別記第1号の2例示様式)(ワード:75KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。)(ワード:25KB)

関係法令の確認結果書(ワード:65KB)

参考:受付窓口等

2工事着手届

工事着手届(ワード:35KB)

工事工程表(掘削工事:別記第2号の1例示様式(エクセル:68KB)

                  動力装置:別記第2号の2例示様式(エクセル:65KB)

安全対策対応状況書(別記第2号の3(ワード:49KB)第2号の4例示様式(エクセル:48KB)

3有効期間更新の申請

温泉(掘削・増掘・動力の装置)許可有効期間更新申請書(RTF:33KB)

4合併又は分割による土地の掘削の許可等を受けた地位の承継承認申請

温泉(掘削・増掘・動力の装置)許可を受けた地位の承継の承認申請書(合併・分割)(RTF:51KB)

温泉(掘削・増掘・動力の装置)許可を受けた地位の承継の効力発生届(ワード:36KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。)(ワード:25KB)

参考:受付窓口等(掘削許可増掘・動力の装置許可

5相続による土地の掘削の許可等を受けた地位の承継承認申請

温泉(掘削・増掘・動力の装置)許可を受けた地位の承継の承認申請書(相続)(RTF:42KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第4条第1項第4号又は第5号に該当しない者であること。)(RTF:13KB)

参考:受付窓口等(掘削許可増掘・動力の装置許可

6掘削・増掘のための施設等の変更許可申請

温泉(掘削・増掘)のための施設等変更許可申請書(RTF:46KB)

温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面(別記第1号の1例示様式)(エクセル:49KB)

掘削時災害防止規程(別記第1号の2例示様式)(ワード:75KB)

7掘削・増掘のための施設等の変更届

温泉(掘削・増掘)のための施設等変更届(ワード:39KB)

8温泉工事等の完了又は廃止の届出

温泉(掘削・増掘・動力の装置)工事(完了・廃止)届(RTF:49KB)

9ゆう出路の増掘許可申請

温泉増掘許可申請書(RTF:63KB)

温泉法施行規則第1条の2各号の基準に適合することを証する書面(別記第1号の1例示様式)(エクセル:49KB)

掘削時災害防止規程(別記第1号の2例示様式)(ワード:75KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。)(ワード:25KB)

関係法令の確認結果書(ワード:37KB)

参考:受付窓口等

10動力装置の許可申請

温泉動力の装置許可申請書(RTF:66KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であること。)(ワード:25KB)

参考:受付窓口等

11動力装置の更新届

動力装置の更新届(ワード:54KB)

12源泉変更届

源泉変更届(ワード:41KB)

13源泉管理者変更届

源泉管理者変更届(ワード:42KB)

14源泉廃止届

源泉廃止届(ワード:47KB)

15採取の許可申請

温泉採取許可申請書(RTF:33KB)

温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号の基準に適合することを証する書面(別記第9号の1例示様式)(エクセル:78KB)

採取時災害防止規程(別記第9号の2例示様式)(ワード:75KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であること。)(ワード:25KB)

参考:受付窓口等

16合併又は分割による温泉採取の許可を受けた地位の承継承認申請

温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請書(合併・分割)(RTF:46KB)

温泉採取許可を受けた地位の承継の効力発生届(ワード:33KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であること。)(ワード:25KB)

17相続による温泉採取の許可を受けた地位の承継承認申請

温泉採取の許可を受けた地位の承継の承認申請書(相続)(RTF:37KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第14条の2第2項第2号又は第3号に該当しない者であること。)(RTF:14KB)

18可燃性天然ガスの濃度についての確認申請

可燃性天然ガス濃度確認申請書(RTF:42KB)

19譲渡、合併又は分割による可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届

可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届(譲渡・合併・分割)(RTF:41KB)

20相続による可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届

可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届(相続)(RTF:36KB)

21温泉採取のための施設等の変更許可申請

温泉採取のための施設等変更許可申請書(RTF:40KB)

温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号の基準に適合することを証する書面(別記第9号の1例示様式)(エクセル:78KB)

採取時災害防止規程(別記第9号の2例示様式)(ワード:75KB)

温泉採取の施設等変更許可に係る工事完了届(ワード:29KB)

22温泉採取のための施設等の変更届

温泉採取のための施設等変更届(ワード:33KB)

採取時災害防止規程(別記第9号の2例示様式)(ワード:75KB)

23温泉採取許可を受けた者等に関する住所等変更届

温泉採取許可を受けた者等に関する住所等変更届(ワード:34KB)

24温泉の採取の事業の廃止の届出

温泉採取事業廃止届(RTF:36KB)

25温泉利用許可申請

温泉利用許可申請書(浴用)(RTF:79KB)

温泉利用許可申請書(飲用)(RTF:68KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。)(ワード:25KB)

参考:受付窓口等

26温泉を飲用に供する場合の審査基準

温泉飲用水質基準(別表第1)(ワード:39KB)

27合併又は分割による温泉利用許可を受けた地位の承継承認申請

温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書(合併・分割)(RTF:46KB)

温泉利用許可を受けた地位の承継の効力発生届(ワード:35KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。)(ワード:25KB)

参考:受付窓口等

28相続による温泉利用許可を受けた地位の承継承認申請

温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書(相続)(RTF:38KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であること。)(ワード:25KB)

参考:受付窓口等

29成分等の掲示届

温泉成分等掲示届(RTF:52KB)

30飲用施設供用開始届

飲用施設供用開始届(ワード:34KB)

31飲用施設管理責任者届

飲用施設管理責任者届(ワード:30KB)

温泉飲用施設管理基準(別表第2)(ワード:25KB)

32臨時の検査

細菌学的検査の実施箇所について(別表第3)(ワード:16KB)

33飲用施設供用中止届

飲用施設供用中止届(ワード:32KB)

34温泉利用許可事項変更届

温泉利用許可事項変更届(RTF:31KB)

35飲用施設供用再開届

飲用施設供用再開届(ワード:37KB)

36温泉利用許可施設廃止届

温泉利用許可施設廃止届(RTF:35KB)

37温泉利用許可資格喪失届

温泉利用許可資格喪失届(RTF:29KB)

38温泉成分分析を行う者の登録

温泉成分分析を行う者の登録申請書(ワード:33KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であること。)(ワード:25KB)

参考:受付窓口等

39登録分析機関登録事項変更届

登録分析機関登録事項変更届(RTF:29KB)

誓約する書面(申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であること。)(ワード:25KB)

40温泉登録分析機関業務廃止届

登録分析機関業務廃止届(RTF:26KB)

41報告の義務

温泉利用状況報告書(RTF:65KB)

よくある質問

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部薬務課審査指導班

電話番号:043-223-2618

ファックス番号:043-227-5393

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?