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情報提供書の交付申請について｜中央障害者相談センター

障害者相談センターでは、当センターで知能検査を実施した者が次のような事由でその結果を必要とする場合に、医療機関等宛の「情報提供書」を交付しています。

• 障害基礎年金申請用の診断書作成のため医療機関を受診する
• 成年後見制度利用のため医療機関を受診する
• 障害者総合支援法医師意見書の作成のため医療機関を受診する

「情報提供書」の交付を希望する場合は、情報提供書交付申請書（PDF：88.3KB）に記入の上、次のものを同封して障害者相談センターへ郵送で申請してください。

• 療育手帳の写し
• 返信用封筒【長形3号の定型封筒に申請者の住所氏名を記入の上、244円分の切手を貼付】

※特定記録郵便での返信になります。

※簡易書留郵便希望の場合は434円分の切手を貼付してください。

※特定記録郵便はお届け先の郵便受けの投函まで記録が残ります。簡易書留郵便は郵便局員の手渡しまで記録が残ります。

申請書到着後2週間程度で「情報提供書」を申請者宛に郵送しますので、これを持って医療機関を受診してください。