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指定自立支援医療機関（精神通院医療）

• 現在指定している自立支援医療機関（精神通院医療）の一覧
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定申請等について

千葉県で指定している自立支援医療機関（精神通院医療）の一覧（千葉市内を除く）

令和6年4月1日現在

• 病院及び診療所（エクセル：118.8KB）
• 病院及び診療所（PDF：894.8KB）
• 薬局（エクセル：343.8KB）
• 薬局（PDF：2,642.4KB）
• 指定訪問看護事業者等（エクセル：100.8KB）
• 指定訪問看護事業者等（PDF：694.9KB）

※千葉市内所在地の医療機関につきましては、下記連絡先へお問い合わせください。

千葉市保健福祉局高齢障害部精神保健福祉課精神保健福祉班

電話番号：043-238-9980

指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定申請・届出の手続について

病院、診療所、薬局及び訪問看護事業所等が、障害者総合支援法に基づく自立支援医療を行う場合、あらかじめ県に指定自立支援医療機関の申請を行い、指定を受ける必要があります。また、指定の効力は、6年ごとにその更新を受けなければ、有効期限の経過によってその効力を失うことになります。

提出書類

〇新規申請

　指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧、指定申請書及び添付書類

〇更新申請

　指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧、指定更新申請書及び添付書類

〇変更申請

　指定自立支援医療機関（精神通院医療）の変更届に係る書類一覧、変更届及び添付書類（変更内容により不要の場合があります。）

〇辞退申請

　辞退届

提出期限

毎月20日（閉庁日の場合、翌開庁日）

※郵送の場合、期限までの消印有効です。

※期限を経過した申請は翌月の指定となります。

提出先

〒260-8667
千葉市中央区市場町1-1
千葉県健康福祉部障害者福祉推進課精神保健福祉推進班
電話番号：043-223-2334

指定自立支援医療機関指定基準・規程

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定基準（PDF：80KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）療養担当規程（PDF：61KB）

各種申請・届出様式

指定申請書

初めて申請する場合、開設者変更・住所変更により厚生局に再度新規申請する場合

【病院・診療所】

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（病院・診療所）（エクセル：33KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（病院・診療所）（PDF：49.4KB）
• 指定申請書（病院・診療所）（ワード：39KB）
• 指定申請書（病院・診療所）（PDF：41.4KB）
• 記入例（病院・診療所）（PDF：139.4KB）

【薬局】

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（薬局）（エクセル：34KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（薬局）（PDF：50.3KB）
• 指定申請書（薬局）（ワード：41KB）
• 指定申請書（薬局）（PDF：50.8KB）
• 記入例（薬局）（PDF：155.4KB）

【訪問看護事業者等】

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（指定訪問看護事業者等）（エクセル：33.5KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（指定訪問看護事業者等）（PDF：51.1KB）
• 指定申請書（指定訪問看護事業者等）（ワード：38KB）
• 指定申請書（指定訪問看護事業者等）（PDF：43.8KB）
• 記入例（指定訪問看護事業者等）（PDF：81.3KB）

指定更新申請書

既に指定を受けていて、更新手続を行う場合

【病院・診療所】

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（病院・診療所）（エクセル：33KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（病院・診療所）（PDF：49.5KB）
• 指定更新申請書（病院・診療所）（ワード：34KB）
• 指定更新申請書（病院・診療所）（PDF：41.2KB）
• 記入例（病院・診療所）（PDF：148.5KB）
• 自己点検表（病院・診療所）（PDF：83KB）

【薬局】

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（薬局）（エクセル：34KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（薬局）（PDF：50.3KB）
• 指定更新申請書（薬局）（ワード：36KB）
• 指定更新申請書（薬局）（PDF：42.6KB）
• 記入例（薬局）（PDF：152KB）
• 自己点検表（薬局）（PDF：81.1KB）

【訪問看護事業者等】

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（指定訪問看護事業者等）（エクセル：33.5KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定（更新）申請に係る申請書類一覧（指定訪問看護事業者等）（PDF：51.1KB）
• 指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）（ワード：31KB）
• 指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）（PDF：43.8KB）
• 記入例（指定訪問看護事業者等）（PDF：89.3KB）
• 自己点検表（指定訪問看護事業者等）（PDF：82KB）

変更届

主として担当する医師、管理薬剤師等変更事項があった場合（開設者変更・住所変更など厚生局での医療機関コードが変わる場合を除く）

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の変更届に係る書類一覧（各医療機関共通）（エクセル：34KB）
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の変更届に係る書類一覧（各医療機関共通）（PDF：50.6KB）
• 変更届（病院・診療所）（ワード：37KB）
• 変更届（病院・診療所）（PDF：37KB）
• 変更届（薬局）（ワード：36KB）
• 変更届（薬局）（PDF：37.5KB）
• 変更届（指定訪問看護事業者等）（ワード：33KB）
• 変更届（指定訪問看護事業者等）（PDF：33.2KB）

辞退届

辞退日から1月以上の予告期間を設けるため、辞退日の1月以上前までにご提出ください。

• 辞退届（各医療機関共通）（ワード：34KB）
• 辞退届（各医療機関共通）（PDF：33.4KB）