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更新日:平成30(2018)年10月5日

自立支援医療機関指定・変更・更新様式

育成・更生医療の指定申請書類や変更届、更新申請様式など各種様式を掲載しています。

 病院・診療所-様式

作成の注意事項及び必要書類等一覧

申請書-必要書類等一覧(PDF:309KB)

申請書-作成注意事項(第一号様式)(ワード:15KB)

申請書-記入要領(病院・診療所)(ワード:18KB)

変更届-必要書類一覧(PDF:142KB)

変更届-作成注意事項(ワード:15KB)

申請書等様式

病院・診療所-申請様式(第1号様式)(ワード:16KB)

病院・診療所-変更様式(第7号様式)(ワード:17KB)

病院・診療所-更新申請様式(第4号様式)(ワード:32KB)

指定自立支援医療機関辞退届様式(第8号様式)(ワード:16KB)

※いずれの様式にも以下の別紙のうち必要なものを添付してください。

申請書等の別紙

別紙1経歴書(ワード:16KB)

別紙2自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要(ワード:13KB)

別紙3研究内容に関する証明書(ワード:15KB)

別紙4人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(ワード:15KB)

別紙5中心静脈栄養療法等に関する臨床実績証明書(ワード:17KB)

別紙6心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(ワード:17KB)

別紙7心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(ワード:17KB)

別紙8肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(ワード:17KB)

別紙9肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(ワード:17KB)

別紙10腎移植症例申立書(ワード:13KB)

別紙11生体部分肝移植術又は同種死体肝移植術の症例申立書(ワード:14KB)

別紙12歯科矯正症例申立書(ワード:16KB)

誓約書(ワード:16KB)

 薬局-様式

必要書類等一覧

薬局申請書-必要書類等一覧(PDF:133KB)

薬局変更届-必要書類等一覧(PDF:87KB)

申請書等様式

薬局-申請様式(第2号様式)(ワード:16KB)

変更届様式(第7号様式)(ワード:17KB)

薬局更新申請様式(第5号様式)(ワード:36KB)

指定自立支援医療機関辞退届様式(第8号様式)(ワード:16KB)

※いずれの様式にも以下の別紙のうち必要なものを添付してください。

申請書等の別紙

別紙1経歴書(ワード:13KB)

別紙2調剤のために必要な設備及び施設の概要(ワード:13KB)

別紙3処方箋の受付状況(ワード:16KB)

誓約書(ワード:16KB)

 訪問看護-様式

必要書類等一覧

訪問看護申請-必要書類等一覧(PDF:164KB)

訪問看護変更届-必要書類等一覧(PDF:80KB)

申請書等様式

訪問看護申請様式(第3号様式)(ワード:17KB)

訪問看護-変更届様式(第7号様式)(ワード:17KB)

訪問看護-更新申請様式(第6号様式)(ワード:34KB)

指定自立支援医療機関辞退届様式(第8号様式)(ワード:16KB)

※いずれの様式にも以下の別紙のうち必要なものを添付してください。

申請書等の別紙

別紙1職員定数(ワード:17KB)

提出先

〒260-8667千葉県千葉市中央区市場町1-1

千葉県障害者福祉推進課障害保健福祉推進班(電話:043-223-2340)

 

 

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部障害者福祉推進課障害保健福祉推進班

電話番号:043-223-2340

ファックス番号:043-221-3977

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