結核指定医療機関・公費負担申請関係様式:千葉県

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千葉県健康福祉部疾病対策課

結核指定医療機関指定関係

• 新たに指定を受ける場合（医療機関指定申請書）（PDF：16KB）
• 指定医療機関を辞退する場合（指定医療機関辞退書）（PDF：16KB）
• 指定内容に変更がある場合（指定医療機関変更届）（PDF：16KB）

※　施設を管轄する健康福祉センター（保健所）へ2部提出願います。

なお、千葉市内、船橋市内及び柏市内の施設については、各々の市保健所へお問い合わせ願います。

医療費公費負担申請関係

• 入院患者用（感染症患者医療費公費負担申請書）（PDF：48KB）
• 通院患者用（結核医療費公費負担申請書）（PDF：195KB）
  

※　患者さんの居住地を管轄する健康福祉センター（保健所）へ1部提出願います。

なお、千葉市内、船橋市内及び柏市内にに居住している患者さんについては、
各々の市保健所へお問い合わせ願います。

• 【医療機関用】第37条初回申請用・公費負担用患者情報用紙（PDF：186KB）
• 【医療機関用】第37条入院延長用・公費負担用患者情報用紙（PDF：177KB）

結核患者票関係

患者票の記載事項に変更がある場合（患者票記載事項変更届）（PDF：16KB）

※　患者票を交付された健康福祉センター（保健所）へ1部提出願います。

なお、千葉市、船橋市又は柏市から患者票の交付を受けている患者さんについては、各々の市保健所へお問い合わせ願います。