千葉県地域生活連携シート（千葉県参考様式）について

千葉県では、居宅介護支援サービス等の利用者が入院した際、介護支援専門員が必要な情報を医療機関に提供するための参考様式「千葉県地域生活連携シート」及び記入のためのガイドラインを作成しました。

本シートの活用により、医療機関と介護事業者が情報を共有することで、患者（利用者）の身体機能に合ったケアや退院時の円滑な地域生活への移行が可能となるものと考えていますので、御活用ください。

また、県では、利用者からいただいた御意見等を踏まえ、平成23年4月に本シートを改訂したところですが、より使いやすいものとなるよう引き続き改良していきたいと考えておりますので、御活用いただく中でお気づきになった点につきまして、下記まで御意見をお寄せください。

様式ダウンロード

千葉県地域生活連携シート（千葉県参考様式）＜平成23年4月版＞

• 千葉県地域生活連携シート  （エクセル：265KB）
• 千葉県地域生活連携シート（PDF：309KB）

記入ガイドライン

• 記入ガイドライン（PDF：824KB）

シート記入例

• シート記入例1（PDF：258KB）
• シート記入例2（PDF：243KB）
• シート記入例3（PDF：253KB）
• シート記入例4（PDF：250KB）

参考（作成の経緯）

平成21年4月の介護保険報酬改定により、居宅介護支援サービス等の利用者が医療機関に入院する際に、介護支援専門員が必要な情報を提供した場合には、医療連携加算が講じられることとなりましたが、その具体的な項目について国からは示されておりません。

そのため、千葉県では、医療機関と介護事業者が患者（利用者）の情報共有を図るためのツールを作成することとし、千葉県高齢者保健福祉計画（平成21年度～平成23年度）にも位置づけました。

そこで、平成21年度に医療・介護等各分野の専門家で構成するワーキンググループを設置し、検討会の開催や関係者からの意見聴取、ワーキングメンバーによる試行などを経て、千葉県地域生活連携シート（平成22年4月版）を作成しました。

また、利用者からいただいた御意見等により、項目を一部修正するとともに、入院時だけでなく、退院・退所時における情報共有のためにも活用できるよう、改訂を行いました（平成23年4月版）。

連携シートの改訂について（PDF：237KB）

ワーキンググループメンバー

• 池田徹（社会福祉法人生活クラブ理事長）
• 市川滋子（千葉県健康福祉部保険指導課副主幹）
• 伊藤勝仁（千葉県医師会（市川市医師会副会長））
• 海村孝子（千葉県医師会理事） ※座長
• 岡野あけみ（香取市小見川地域包括支援センター長）
• 権平くみ子（千葉県訪問看護ステーション連絡協議会長）
• 近藤国嗣（東京湾岸リハビリテーション病院長）
• 助川未枝保（千葉県介護支援専門員協議会理事） ※副座長
• 田中美惠子（居宅介護支援事業所介護支援専門員）
• 松田一郎（千葉県歯科医師会理事）
• 宮間恵美子（松戸市社会福祉担当部介護支援課課長補佐）
• 横山正博（千葉県健康福祉部高齢者福祉課長）