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生活保護法指定医療機関申請関係

生活保護法による指定医療機関の申請について

医療機関が生活保護法に基づく被保護者を受け入れる場合には、下記のとおり届出が必要となります。

様式については、下記よりダウンロードできますので、印刷してご利用ください。

提出書類	様式	届出が必要な場合
医療機関指定・指定更新申請書	生活保護法等指定医療機関指定・指定更新申請書（エクセル：52KB）   生活保護法等指定医療機関指定・指定更新申請書（PDF：225.6KB）	（新規指定）病院・診療所・歯科・薬局で新規で開業する場合、又は、医療機関コード等に変更がある場合。 （指定更新）生活保護法指定有効期間満了に伴う指定更新の場合。
助産機関・施術機関指定申請書	生活保護法等指定助産機関・施術機関指定申請書（エクセル：45.5KB）   生活保護法等指定助産機関・施術機関指定申請書（PDF：214.7KB）	助産・あん摩マッサージ・はり・きゅう・柔道整復の指定の申請時に使います。
変更届出書	様式第5号（ワード：34KB） 様式第5号（PDF：145.2KB）	既に指定を受けており、名称や住居表示が変更になったが、医療機関コードには変更がない場合。
廃止・休止届出書	様式第6号（ワード：34.6KB） 様式第6号（PDF：149.8KB）	既に指定をうけており、閉院する場合又は、医療機関コードが変更になった場合。
再開届出書	様式第7号（ワード：30.5KB） 様式第7号（PDF：140.4KB）	休止の届出を提出していたが、業務を再開する場合など。
辞退届出書	様式第9号（ワード：30.6KB） 様式第9号（PDF：144.3KB）	指定を受けていたが、諸事情により指定を辞退したい場合。
医療機関用誓約書	医療機関用誓約書（ワード：38.5KB） 医療機関用誓約書（PDF：163.8KB）	※旧申請様式等で「生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までの規定に該当しない旨の誓約」のチェック欄が無い場合にのみ使用。
助産機関・施術機関用誓約書	助産機関・施術機関用誓約書（ワード：36KB） 助産機関・施術機関用誓約書（PDF：150.6KB）	※旧申請様式等で「生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までの規定に該当しない旨の誓約」のチェック欄が無い場合にのみ使用。

注意事項

1. 医療機関の指定申請を提出するに当たり、関東信越厚生局への届出をお済ませください。医療機関等コードについて、申請時に判明していない場合は後日確認するため、空欄として差し支えありません。
2. 医療機関の指定申請を行う場合は、所在地が県内（千葉市、船橋市及び柏市を除く。）であれば、届出は千葉県に提出してください。
3. 助産・施術の指定申請を行う場合は、申請者の居住地が登録地となりますので、県内（千葉市、船橋市及び柏市を除く。）に住んでいれば届出は千葉県に提出してください。この場合、申請者＝助産者・施術者となります。
4. 助産・施術の指定申請を行う場合は各免許証の写しを添付してください。
5. 個人の廃止届出書は個人名で届出してください。

6. 指定を受ける前に、被保護者の患者は来院していませんか。
   来院している場合は、そのつど所管の福祉事務所にご連絡ください。

7. 平成26年7月1日以降に指定を受ける場合は、制度変更がありますのでご注意ください。詳しくはこちらをご覧ください。

提出書類

医療機関の新規申請・更新申請の場合

1. 生活保護法指定医療機関及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立に関する法律指定医療機関指定・指定更新申請書

助産機関・施術機関の新規申請の場合

1. 生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立に関する法律指定助産機関・施術機関指定申請書
2. 各免許証の写。

変更届出書・廃止・休止届出書・再開届出書・辞退届出書の場合

各届出書のみで添付書類はありません。

指定申請書等の提出期限

新規申請

指定日は、毎月20日までに当課で受け付けた申請について、当該月の1日からとなります。

千葉県健康福祉指導課生活保護班への郵送・持参

毎月20日（必着）

※期限までに届かなかった書類については、次月の処理となります。

（例）申請書受理日：平成26年4月20日→平成26年4月1日

ただし、申請書受理日が上記と同じであっても、関東信越厚生局発行の指定通知書の「指定の期間」が「平成26年4月5日から」となっている場合、指定日は平成26年4月5日となります。

更新申請

提出期限は、生活保護法の指定医療機関の有効期限内必着となります。

事務処理の都合上、申請はお早めにお願いいたします。

変更・廃止届出書

変更、廃止については、毎月1日に処理しておりますので、できるだけ1日までにご提出ください。

辞退届出書

毎月1日に処理しておりますが、辞退については30日以上の予告期間がございますので、届出はお早めにお願いいたします。

提出先

〒260-8667千葉市中央区市場町1番1号

健康福祉指導課生活保護班