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更新日:平成28(2016)年9月16日

医療整備課所管様式ダウンロード

開設関係

病院又は有床診療所の所在地(開設予定地)が土砂災害のおそれのある箇所等かどうか確認する場合は、当該地域を所管する土木事務所にファクスで直接照会してください。(用地取得の際は必ずご確認ください)

土砂災害危険個所等の指定状況等の確認について(健康福祉指導課)

【医療法】病院等開設許可

第1号様式病院開設許可申請書(ワード:62KB)13080-078-t-1.doc
構造設備の概要(ワード:105KB)13080-078-t-2.doc
各室の概要(ワード:39KB)13080-078-t-3.doc
汚水排出状況報告書(エクセル:18KB)13080-078-t-4.xls
入院患者数調べ(エクセル:17KB)13080-078-t-5.xls
外来患者数調べ(エクセル:17KB)13080-078-t-6.xls
外来患者に係る取扱処方箋数(エクセル:17KB)13080-078-t-7.xls
医師・薬剤師・看護師等勤務従事者名簿(エクセル:20KB)13080-078-t-8.xls
第1号様式病院開設許可申請書等(PDF:2,631KB)13080-078-t-9.pdf
申請書類チェックリスト(PDF:47KB)(PDF)13080-078-t-10.pdf

【医療法】病院開設届

第3号様式病院(診療所)開設届(ワード:38KB)13080-new6-t-1.doc
第3号様式病院(診療所)開設届(PDF:70KB)13080-new6-t-2.pdf

【医療法】診療所開設許可

第14号様式診療所開設許可申請書(ワード:45KB)13080-new1-t-1.doc
第14号様式診療所開設許可申請書(PDF:68KB)13080-new1-t-2.pdf

【医療法】診療所開設届(医師、歯科医師以外の者の開設)

第3号様式病院(診療所)開設届(ワード:39KB)13080-new7-t-1.doc
第3号様式病院(診療所)開設届(PDF:53KB)13080-new7-t-2.pdf

医療法】診療所開設届(医師、歯科医師開設)

第13号様式診療所開設届(ワード:56KB)13080-new8-t-1.doc
第13号様式診療所開設届(PDF:74KB)13080-new8-t-2.pdf

【医療法】巡回診療実施計画書、巡回検診実施計画書

第35号巡回診療実施計画書(ワード:18KB)第36号巡回検診実施計画書(ワード:18KB)

【医療法】助産所開設許可・開設届(助産師以外の者の開設)

第19号様式助産所開設許可申請書(ワード:47KB)13080-new2-t-1.pdf

第19号様式助産所開設許可申請書(PDF:57KB)13080-new2-t-1.pdf

第18号様式助産所開設届(ワード:40KB)13080-new9-t-1.doc
第18号様式助産所開設届(PDF:48KB)13080-new9-t-1.pdf

【医療法】助産所開設届(助産師開設)

第15号様式助産所開設届(ワード:68KB)13080-new10-t-1.doc
第15号様式助産所開設届(PDF:437KB)13080-new10-t-2.pdf

【医療法】病院等2か所以上管理許可

第5号様式病院(診療所)2か所(以上)管理許可申請書(ワード:45KB)13080-077-t-1.doc
第5号様式病院(診療所)2か所(以上)管理許可申請書(PDF:404KB)13080-077-t-2.pdf

【医療法】病院等の専属薬剤師配置免除の許可

第7号様式専属薬剤師免除許可申請書(ワード:34KB)13080-086-t-1.doc
調剤数調べ(エクセル:17KB)13080-086-t-2.xls
第7号様式専属薬剤師免除許可申請書等(PDF:373KB)13080-086-t-3.pdf

 

【医療法】病院等の施設の使用許可

第2号様式病院(診療所、助産所)使用許可申請書(ワード:45KB)13080-082-t-1.doc
検査結果の届出書(ワード:34KB)13080-082-t-2.doc
検査実施項目及び検査結果表(エクセル:16KB)13080-082-t-3.xls
第2号様式病院(診療所、助産所)使用許可申請書等(PDF:630KB)13080-082-t-4.pdf

変更関係

【医療法】病院等開設許可事項中一部変更許可

第8号様式病院(診療所)開設許可事項中一部変更許可申請(ワード:36KB)13080-079-t-1.doc
変更しようとする概要1(ワード:36KB)13080-079-t-2.doc
変更しようとする概要2(ワード:34KB)13080-079-t-3.doc
新旧対照表(ワード:31KB)13080-079-t-4.doc
各室の概要(ワード:41KB)13080-079-t-5.doc
医師・薬剤師・看護師等勤務従事者名簿(エクセル:21KB)13080-079-t-6.xls
申請書類チェックリスト(ワード:52KB)13080-079-t-7.doc
第8号様式病院(診療所)開設許可事項中一部変更許可申請書等(PDF:1,160KB)13080-079-t-8.doc
申請書類チェックリスト(PDF:60KB)13080-079-t-9.pdf

【医療法】病院開設許可(届出)事項中一部変更届

第10号様式病院(診療所)開設許可(届出)事項中一部変更届(ワード:39KB)13080-new11-t-1.doc
第10号様式病院(診療所)開設許可(届出)事項中一部変更届(PDF:94KB)13080-new11-t-2.pdf

【医療法】診療所開設許可(届出)事項中一部変更届

第10号様式病院(診療所)開設許可(届出)事項中一部変更届(ワード:39KB)13080(ワード:39KB)-new12-t-1.doc
第10号様式病院(診療所)開設許可(届出)事項中一部変更届(PDF:94KB)13080-new12-t-2.pdf

【医療法】助産所開設許可(届出)事項中一部変更届

第16号様式助産所開設許可(届出)事項中一部変更届(ワード:40KB)13080-new13-t-1.doc
第16号様式助産所開設許可(届出)事項中一部変更届(PDF:80KB)13080-new13-t-2.pdf

【医療法】診療所病床設置(変更・廃止)届

第9号様式診療所病床設置(変更・廃止)許可申請書(届)(ワード:50KB)13080-new14-t-1.doc
第9号様式診療所病床設置(変更・廃止)許可申請書(届)(PDF:401KB)13080-new14-t-2.pdf

休止・廃止・再開関係

【医療法】病院(診療所、助産所)休止(廃止、再開)届

第11号様式病院(診療所、助産所)休止(廃止、再開)届(ワード:33KB)13080-new15-t-1.doc
第11号様式病院(診療所、助産所)休止(廃止、再開)届等(PDF:399KB)13080-new15-t-3.pdf

【医療法】病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届

第12号様式病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届(ワード:34KB)13080-new16-t-1.doc
第12号様式病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届(PDF:160KB)13080-new16-t-2.pdf

医療用放射線・エックス線関係

【医療法】診療用エックス線装置備付届

様式第22号診療用エックス線装置備付届(ワード:107KB)13080-new17-t-1.doc
様式第22号診療用エックス線装置備付届(PDF:134KB)13080-new17-t-2.pdf

【医療法】診療用放射線に関する変更届

第31号様式診療用放射線に関する変更届(ワード:27KB)13080-new27-t-1.doc
第31号様式診療用放射線に関する変更届(PDF:191KB)13080-new27-t-2.pdf

【医療法】診療用放射線に関する廃止届

第32号様式診療用放射線に関する廃止届(ワード:25KB)13080-new28-t-1.doc
第32号様式診療用放射線に関する廃止届(PDF:145KB)13080-new28-t-2.pdf

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部医療整備課医療指導班

電話番号:043-223-3884

ファックス番号:043-221-7379

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