年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり可燃性天然ガスの濃度についての確認を受けたいので、温泉法第14条の５第１項の規定により、申請します。
温泉採取の場所		
採取開始予定年月日	年　　　月　　　日	
メタンの濃度の測定に関する事項	測定場所		
	測定年月日	年　　　月　　　日	
	測定方法		
	測定の結果		
	測定を行つた者		
　（添付書類）
１　温泉採取の場所の状況を現した写真
２　メタンの濃度の測定の実施状況を現した写真
　注　メタンの濃度及び量の測定は、温泉法第18条第２項に規定する登録分析機関又はこれと同等以上の能力を有すると認められる者が行うこと。