温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承
継の承認申請書（相続）　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　次のとおり温泉の（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位を承継したいので、温泉法第７条第１項（同法第11条第２項又は第３項において準用する場合を含む。）の規定により、申請します。
被相続人	氏名		
	住所		
許可区分	(１)　掘削　　(２)　増掘　　(３)　動力の装置	
許可年月日及び
番号	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　　　号	
許可に係る土地の

所在、地番及び地目	土地の所在		
	地番		地目		
相続開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
（添付書類）
１　戸籍謄本（被相続人と相続人全員の関係が明らかになるもの）
２　相続人が二人以上いる場合において、その全員の同意により掘削等の事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
３　申請者が温泉法第４条第１項第４号又は第５号に該当しない者であることを誓約する書面