温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位の承
継の承認申請書（合併・分割）　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
所　在　地　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　次のとおり温泉の（掘削・増掘・動力の装置）許可を受けた地位を承継したいので、温泉法第６条第１項（同法第11条第２項又は第３項において準用する場合を含む。）の規定により、申請します。
被承継者	主たる事務所の所在地		
	名称及び
代表者氏名		
承継者	主たる事務所の所在地		
	名称及び
代表者氏名		
許可区分	(１)　掘削　　(２)　増掘　　(３)　動力の装置	
許可年月日及び
番号	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　　　号	
許可に係る土地の

所在、地番及び地目	土地の所在		
	地番		地目		
合併又は分割の別	(１)　合併　　(２)　分割	
合併又は分割
予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
（添付書類）
１　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
２　申請者が温泉法第４条第１項第４号から第６号までに該当しない者であることを誓約する書面
注　この申請は、合併により消滅する法人若しくは分割前の法人又は合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人若しくは分割により掘削、増掘若しくは動力装置の事業を承継する法人のいずれかが行うこと