年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
(）　
　　千葉県温泉法施行細則第20条の規定により、　　　　年４月１日から　　　　年３月31日までの利用状況を報告します。
温泉地名・施設名	・	
泉質名		
温泉利用
の種別、
収容人員
及び
年間利用人員　　	宿泊	宿　泊	収容人員	人	利用人員	人	
	施設	その他			利用人員	人	
	公衆浴場施設	収容人員	人	利用人員	人	
	合計	収容人員	人	利用人員	人	
利用源泉数
及び湧水量	自噴	本	ι／分　	
	動力	本	ι／分　	
未利用源泉数
（注１）	自噴	本	未利用の理由：	
	動力	本		
源泉総数及び
湧出量の合計	本	ι／分　	
温　度　別　源　泉　数　　（注２）	
25℃未満	25℃以上42℃未満	42℃以上	合　　　　計	
本	本	本	本	

　注
　　１　未利用源泉とは、温泉を利用し得る状態でありながら、現在利用されていない源泉をいう。
　　２　温度別源泉数の欄には、利用源泉及び未利用源泉数の合計を記入すること。