温　泉　利　用　許　可　申　請　書（浴　用）
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり温泉を浴用に供するため許可を受けたいので、温泉法第15条第１項の規定により、申請します。
温泉の湧出地	源泉名		
	所在地		
	源泉の所有者		
	温度及び
湧水量	℃　　　　　　　　　　ι／分	
温泉を公共の浴用に供しようとする場所　　	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称		収容人員	人	
	浴室名及び数		室	
	浴槽の数
名称及び材質	男
女　　　　　　　　計		
	１日平均使用量	ｍ3（　　　　　　　　　　）	
	源泉から浴室
までの距離	ｍ　　　　　　　　　　　　	
	送湯管の口径、長さ及び材質	口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質
口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質
口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質
口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質	
	貯湯槽等の概要	有・無	容量　　　ｍ3　　材質等	
	循環ろ過装置の有無	有（方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	

	浴室の面積	　　　　　　　　㎡	
	浴槽の構造	縦	横	深さ	容量	材質	
		ｍ	ｍ	ｍ	ｍ3		
	排水処理の方法		
温泉の温度		
温泉の成分		
登録分析機関の名称及び登録番号	名　　称
登録番号	
　（添付書類）
１　温泉成分分析書の写し
２　温泉を公共の浴用に供しようとする施設の概要及び平面図
３　源泉から施設までの配管を明示した図面
４　申請者が温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面
５　掘削（増掘・動力装置）許可書の写し（その名義人と申請者が異なる場合は、その理由書及び当該名義人との利用契約書の写し）
６　申請者が法人の場合は、登記事項証明書