温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割）
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
所　在　地　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
次のとおり温泉の利用許可を受けた地位を承継したいので、温泉法第16条第１項の規定により、申請します。
被承継者	主たる事務所の所在地		
	名称及び
代表者氏名		
承継者	主たる事務所の所在地		
	名称及び
代表者氏名		
許可区分	(１)　浴用　　(２)　飲用	
許可年月日及び
番号	　　　　　　　　　年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
温泉利用施設の
場所及び名称	場所	　　　　　　　　　	
	名称		
合併又は分割の別	(１)　合併　　(２)　分割	
合併又は分割
予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　（添付書類）
１　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
２　申請者が温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面
注　この申請は、合併により消滅する法人若しくは分割前の法人又は合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人若しくは分割により温泉を公共の浴用若しくは飲用に供する事業を承継する法人のいずれかが行うこと。