温泉成分分析を行う者の登録申請書
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
()　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり温泉成分分析を行う者の登録を受けたいので、温泉法第19条第２項の規定により、申請します。
分析施設の名称		
分析施設の所在地		
温泉成分分析に使用する器具、機械又は装置の名称及び性能		
分析責任者の氏名		
分析業務に関し分析責任者が有する資格		
分析責任者の温泉成分分析に関する経験及び研究成果の概要		
その他参考になる事項		
（添付書類）
１　申請者が法人の場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
２　申請者が個人の場合には、住民票の写し
３　分析施設の見取図
４　温泉成分分析を適正かつ確実に実施するのに十分な経理的基礎を有することを証する書類
５　申請者が温泉法第19条第４項各号に該当しない者であることを誓約する書類