温　泉　成　分　等　掲　示　届
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　
()
温泉法第18条第１項の規定により温泉成分等を次のとおり掲示しますので、同条第４項の規定により、届け出ます。
浴用又は飲用に供する
施設の場所及び名称	場所		
	名称		
温泉分析表	温泉に水を加えて公共の浴用に供する場合	その理由	
１　源泉名
２　泉質
３　泉温（源泉）
４　泉温（使用位置）
５　含有成分及びその分量
６　分析年月日
７　登録分析機関の名称及び登録番号			
	温泉を加温して公共
の浴用に供する場合	その理由	
	温泉を循環させて公共の浴用に供する場合	その理由	
浴　用（飲　用）の　禁　忌　症		ろ過を実施している場合	その理由	
				
	温泉に入浴剤を加え、又は温泉を消毒して公共の浴用に供する場合	当該入浴剤の名称又は消毒の方法及びその理由	
浴用（飲用）の方法及び注意事項			
			
備考		
　備考　入浴剤とは、着色し、着香し、又は入浴の効果を高める目的で加える物質をいう。ただし、入浴する者が容易に判別することができるものを除く。