別記第３号様式
その１（単独発注）
一般競争入札参加資格確認申請書
平成　　　年　　　月　　　日
（契約担当者）　　様
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代 　表 　者　　　　　　　　　　　　　　印　
  （受 任 者）　　　　　　　　　　　　　　　　
一般競争入札参加資格確認申請書の提出について
一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係資料を提出します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であること及び申請書類の　内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
１　公告年月日　　　平成　　　年　　　月　　　日
２　工　事　名
３　工事箇所
４　入札参加資格確認申請書記載責任者・連絡者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　ファクシミリ番号　　　　　（　　　）　　　　　
５　資格確認申請項目
（１）資格者名簿における○○工事の格付（総合点数）		(　　　　　　点)	
（２）本店又は建設業法に基づく許可を得た営業所所在地
（千葉県内にある事務所）		
（３）専任配置予定の技術者	氏名	
生年月日
（年齢）	住所
電話	
法令による免許
公告した資格のみ、取得年及び登録番号を
記載すること。		
	※現場管理実績の工事名・規模・期間		
（４）同種工事の施工実績	
工事名称等	工事名		
	発注機関名		
	施工場所		
	契約金額		
	工期		
	受注形態等	単体　　　　　　　　共同企業体	
工事概要等	規模等		
	構造形式		
	工法		
	技術的特記事項		
　　※公告において、専任配置の技術者に実績を求めた場合は、本欄に記入のこと。

留意事項
（１）提出された申請書類のみでは資格を判断できないとき、記載責任者に連絡してヒアリングを行う場合がある。
（２）工事概要等は、公告において明示した当該工事と同種の工事の施工実績について的確に判断できる必要最小限の具体的項目を設定すること。
（３）代表者から委任を受けている場合は、申請者名は支店長等名で差し支えない。
（４）専任配置予定技術者が申請時に他工事に従事している場合は、「専任配置予定技術者の従事工事等の状況」に従事状況及び落札時の対応措置について記載すること。
　　　落札後に技術者が配置できず、契約できない場合は指名停止等の恐れがあります。
　　　なお、特段の理由なく提出した配置予定技術者を変更することはできない。

証明資料
　次の資料を添付すること。
（１）千葉県電子入札システムから出力した一般競争入札参加資格確認申請書受信確認通知書の写し
（２）有効な経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書の写し
（３）建設業許可申請書の写し（当該営業所が確認できるページのみでよい）
　　　※県内に本店のある者は、（３）は不要である。
（４）当該技術者の監理技術者資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し等
　　　（他の者の氏名・報酬等は、マジックインク等で消すこと。）
　　　【県内業者においては、経営事項審査技術職員名簿２０００５帳票（写）経審受付印押印済み
　　　　のもので代用を可とする。】
（５）千葉県企業土地管理局財務規定第１４３条の規定により入札保証金の免除を受けようとする場合は、それを証する過去の契約書かがみの写し又は入札保証保険契約書の写し（公告において入札保証金を免除するとしている場合は添付を要しない。）
【以下は資格要件として必要とされている場合に提出すること。】
（６）同種工事の契約書かがみ等の写し（発注者・工事名・契約金額・工事期間・受注形態・工事概要・主たる構造等が確認できるもので、当初契約分のみで可。）
（７）ＩＳＯ９００１の認証取得を示す登録証の写し

設計図書等の縦覧
　設計図書等は、有償又は無償で配付するが、縦覧を希望する場合には希望日時を電話等で申し込むこと。

申請書・添付書類確認項目表（必ず確認して提出すること。）
項　　　　　　　目	確　認　欄	
（１）電子入札システムから出力した一般競争入札参加資格確認申請書受信確認通知書の写し		
（２）経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書の写し		
（３）建設業許可申請書の写し		
（４）技術者の監理技術者資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し等
　　【県内業者においては、経営事項審査技術職員名簿２０００５帳票（写）経審受付印押印済みのもので代用を可とする。】		
（５）入札保証金免除に係る過去の契約書かがみの写し等
　　　（公告において、免除している場合は添付を要しない。）		
【以下は資格要件として必要とされている場合に提出すること。】	
（６）同種工事の契約書かがみ等の写し		
（７）ＩＳＯ９００１又はＩＳＯ１４００１の認証取得を示す登録証の写し