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更新日:平成28(2016)年3月18日

インターフェロン治療自己負担限度額管理手帳

肝炎治療自己負担限度額管理手帳について

千葉県肝炎インターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療受給者の皆様へ

この冊子は、千葉県肝炎治療特別促進事業の公費負担制度を利用された方が、医療機関(病院・薬局)にてお支払になった自己負担額を月ごとに管理するためにお使いいただくものです。

この額が、あらかじめ定められた「自己負担上限額」に達した場合、同じ月内での支払いに限り、それ以降の窓口でのお支払いの必要がなくなります。

この冊子を紛失された時、または記載するページがなくなった場合には、新しい冊子をお渡ししますので、お住まいを管轄する保健所に申し出て下さい。

注意事項

  • 必ず表紙に「受給者番号」と「氏名」及び各ページをお使いいただく際に「自己負担上限額」を御記載ください。
  • この冊子はあくまでも自己負担上限額の確認のために御利用いただくものです。
    医療機関にはこの冊子と受給者証を必ず提示して下さい。
  • この冊子を医療機関に提示できない場合は、その月の自己負担額が「自己負担上限額」に達していたとしても、超過して徴収されることがあります。

医療機関(病院・薬局)の方へ

この冊子は、千葉県肝炎治療特別促進事業の公費負担医療を受ける方が、医療機関で支払った自己負担額を月ごとに管理するためのものです。

注意事項

  • この冊子は、あくまでも月ごとの自己負担額を管理するためのものです。
    窓口ではこの冊子とともに、必ず受給者証もあわせて御確認ください。
  • 公費負担の対象となるのは、インターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療に関するものだけです。
    (療養費申請書の記載についての文書料は該当しません。)
  • 貴医療機関での支払いのたびに、「自己負担上限額管理票」に御記載ください。(記載例参照)
  • 自己負担額が定められた額「月額自己負担上限額」(必ず受給者証にて確認ください)を超えた場合、自己負担の上限に達した時点での医療機関が「自己負担上限額に達しました」との確認欄への記載をお願いします。(記載例参照)
  • 「自己負担上限額に達しました」との確認欄への記載があれば、以降のその月内の自己負担分は公費負担請求としてください。

記載例(PDF:41KB)

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部疾病対策課感染症医療班  

電話番号:043-223-2665

ファックス番号:043-224-8910

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