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肝炎ウイルス治療自己負担限度額管理手帳

【重要なお知らせ】受給者証等の有効期間が令和3年3月1日以降に満了する方は更新申請が必要です

受給者証等の有効期間が令和3年3月1日以降に満了する方の更新申請等の手続きは、公費負担医療の適正な給付を確保する必要があることを踏まえ、通常の手続きにより行うこととします。有効期間は自動で延長されないので、御注意ください。

なお、新型コロナウイルス感染症の影響から医療機関を受診できず、受給者証等の有効期限満了までに更新申請を行えない場合は、管轄の保健所又は千葉県疾病対策課に御相談ください。

 

（参考）受給者証等の有効期間が令和2年3月1日から令和3年2月28日までの間に満了する方は、受給者証等の有効期間を1年間延長する措置が取られました。対象となる方へは、新しい受給者証等を既にお届けしています。

千葉県肝炎インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療及び核酸アナログ製剤治療の受給者の皆様へ

この冊子は、千葉県肝炎治療特別促進事業の公費負担制度を利用された方が、医療機関（病院・薬局）にてお支払になった自己負担額を月ごとに管理するためにお使いいただくものです。

この額が、あらかじめ定められた「自己負担上限額」に達した場合、同じ月内での支払に限り、それ以降の窓口でのお支払いの必要がなくなります。

この冊子を紛失された時、または記載するページがなくなった場合には、新しい冊子をお渡ししますので、お住まいを管轄する保健所に申し出てください。

注意事項

• 必ず表紙に「受給者番号」と「氏名」及び各ページをお使いいただく際に「自己負担上限額」を御記載ください。
• この冊子はあくまでも自己負担上限額の確認のために御利用いただくものです。
  医療機関にはこの冊子と受給者証を必ず提示してください。
• この冊子を医療機関に提示できない場合は、その月の自己負担額が「自己負担上限額」に達していたとしても、超過して徴収されることがあります。

医療機関（病院・薬局）の方へ

この冊子は、千葉県肝炎治療特別促進事業の公費負担医療を受ける方が、医療機関で支払った自己負担額を月ごとに管理するためのものです。

注意事項

• この冊子は、あくまでも月ごとの自己負担額を管理するためのものです。
  窓口ではこの冊子とともに、必ず受給者証も併せて御確認ください。
• 公費負担の対象となるのは、インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療及び核酸アナログ製剤治療に関するものだけです。
  （療養費申請書の記載等についての文書料は該当しません。）
• 貴医療機関での支払のたびに、「自己負担上限額管理票」に御記載ください。（記載例参照）
• 自己負担額が定められた額「月額自己負担上限額」（必ず受給者証にて確認ください）を超えた場合、自己負担の上限に達した時点での医療機関が「自己負担上限額に達しました」との確認欄への記載をお願いします。（記載例参照）
• 「自己負担上限額に達しました」との確認欄への記載があれば、以降のその月内の自己負担分は公費負担請求としてください。

記載例（PDF：41KB）