第４号様式

　　年　　月　　日　

　千葉県知事　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名

　　　　令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関
設備整備事業）変更（中止・廃止）承認申請書

　令和６年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　　号で補助金の交付決定のあった令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）を次のとおり変更（中止・廃止）したいので、千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）補助金交付要綱第６条の規定により承認を申請します。

１　変更（中止・廃止）理由
２　変更前計画
３　変更後計画

※申請者が法人の場合は、所在地に法人所在地、名称に法人名を記入のこと。
　申請者が個人事業主の場合は、名称に個人事業主名を記入し、代表者職氏名は記入不要。 

下記例を参照の上、記入してください。
＜法人の場合＞　
　所　在　地　　千葉市中央区○○町○番○号※
　※開設者の住所（法人の主たる所在地等）を記載してください。
　名　　　称　　医療法人社団千葉県庁会
代表者職氏名　理事長　千葉　太郎　
施　設　名　　疾病対策課病院

＜個人事業主の場合＞
　所　在　地　　千葉市中央区○○町〇番〇号※
　　　　　　　　※開設者の住所を記載してください。
　名　　　称　　千葉　太郎
代表者職氏名　
施　設　名　　千葉県庁クリニック

申請書提出の日付を記入してください

第４号様式

　　令和〇年〇月○日　

　千葉県知事　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地

変更・中止・廃止のいずれかを記載してください。
※申請を取り下げる場合には、廃止と記載してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名

　　　　令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関
設備整備事業）変更（中止・廃止）承認申請書

交付決定通知書の日付及び
文書番号を記入ください。

変更・中止・廃止のいずれかを記載してください。
※申請を取り下げる場合には、廃止と記載してください。

　令和６年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　号で補助金の交付決定のあった令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）を次のとおり変更（中止・廃止）したいので、千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）補助金交付要綱第６条の規定により承認を申請します。

１　変更（中止・廃止）理由
２　変更前計画

それぞれ記載してください。

３　変更後計画

※申請者が法人の場合は、所在地に法人所在地、名称に法人名を記入のこと。
　申請者が個人事業主の場合は、名称に個人事業主名を記入し、代表者職氏名は記入不要。