第５号様式

　　年　　月　　日

　千葉県知事　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　

　　　　　令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関
設備整備事業）実績報告書

　令和６年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　　号で補助金の交付決定のあった令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）について、千葉県補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

１　事業の種類
２　経費所要額精算書（別紙（１））
３　事業実績報告書（別紙（２））
４　添付書類
（１）当該事業に係る収入支出決算書抄本
（２）補助対象機器の契約書の写し（又はこれにかわるものの写し）
（３）補助対象機器の写真
（４）補助対象機器の設置場所を示す平面図
（５）納品書の写し
（６）新型インフルエンザ等感染症、指定感染症又は新感染症に係る医療を提供する体制の確保に必要な措置に関する協定（医療措置協定）書の写し
（７）その他参考となるべき資料

（記入例）

報告書提出の日付を記入してください

下記例を参照の上、記入ください。
＜法人の場合＞　
　所　在　地　　千葉市中央区○○町○番○号※
　※開設者の住所（法人の主たる所在地等）を記載してください。
　名　　　称　　医療法人社団千葉県庁会
代表者職氏名　理事長　千葉　太郎　
施　設　名　　疾病対策課病院

＜個人事業主の場合＞
　所　在　地　　千葉市中央区○○町〇番〇号※
　　　　　　　　※開設者の住所を記載してください。
　名　　　称　　千葉　太郎
代表者職氏名　
施　設　名　　千葉県庁クリニック

第５号様式

令和〇年〇月○日

　千葉県知事　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　

　　　　　令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関

交付決定通知書の日付及び
文書番号を記入ください

設備整備事業）実績報告書

　令和６年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　号で補助金の交付決定のあった令和６年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）について、千葉県補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

１　事業の種類
２　経費所要額精算書（別紙（１））
３　事業実績報告書（別紙（２））
４　添付書類
（１）当該事業に係る収入支出決算書抄本

添付して
ください

（２）補助対象機器の契約書の写し（又はこれにかわるものの写し）

請求書の写し等

（３）補助対象機器の写真
（４）補助対象機器の設置場所を示す平面図
（５）納品書の写し
（６）新型インフルエンザ等感染症、指定感染症又は新感染症に係る医療を提
　　　供する体制の確保に必要な措置に関する協定（医療措置協定）書の写し
（７）その他参考となるべき資料

補助による整備後は、その内容を踏まえた協定を締結(※)の上、協定書の写しを添付ください。
(※)本実績報告書の提出前に、協議書により協定内容の変更を申し出ください。