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更新日:令和3(2021)年10月11日

ページ番号:467738

第49回衆議院議員総選挙及び第25回最高裁判所裁判官国民審査における指定病院等での不在者投票関係事務 様式集

各種様式(第49回衆議院議員総選挙及び第25回最高裁判所裁判官国民審査用)

 第49回衆議院議員総選挙及び第25回最高裁判所裁判官国民審査における指定病院等での不在者投票関係事務の様式等を掲載しています。以下にあるリンクからファイルをダウンロードしてお使いください。

 なおこれらの様式は、指定病院等において、病院長、老人ホームの長又は施設の長(又はこれらの代理人)が選挙人に代わって投票用紙及び投票用封筒を請求する場合の不在者投票関係事務でのみ使用できる様式となりますのでご注意ください。

  ※千葉県選挙管理委員会からの紙での郵送につきましては、10月18日(月曜日)又は19日(火曜日)を予定しております。

1 投票用紙等交付請求関係(提出先は各市区町村選挙管理委員会です)

病院長、老人ホームの長又は施設の長(又はこれらの代理人)が選挙人に代わって投票用紙及び投票用封筒を請求する場合は、必ず選挙人から「依頼状」を受け取ってください。(選挙管理委員会への提出は不要です)

名称 PDF版
依頼状  ダウンロード(PDF:361.5KB)

 病院長、老人ホームの長又は施設の長(又はこれらの代理人)が、病院に入院中の患者、老人ホームに入所中の者又は施設に入所中の者から投票用紙及び投票用封筒の請求の依頼があり、その者について不在者投票をする正当な事由があると認めた場合に、当該選挙人が登録されている選挙人名簿の属する市区町村の選挙管理委員会の委員長に対し請求をお願いします。

※県選挙管理委員会に請求しないようご注意ください。

名称 PDF版
投票用紙等交付請求書 ダウンロード(PDF:382.9KB)
不在者投票事由確認書 ダウンロード(PDF:452.7KB)

 【参考】千葉県内市区町村選挙管理委員会所在地一覧(PDF:59.8KB)

2 指定病院等で不在者投票に係る経費の請求関係(提出先は千葉県選挙管理委員会です)

 今回の国政選挙において、千葉県内の病院・施設等に係る不在者投票事務の経費の請求は、すべて千葉県知事に請求となります。よって、例えば千葉県内の病院・施設等において千葉県外の選挙人が不在者投票を行った場合であっても、この者に係る経費の請求は千葉県知事宛てにお願いします。

請求について

 不在者投票に要する経費の請求は、「請求書(経費)」に「不在者投票者名簿」を添えて選挙期日後15日以内に千葉県総務部市町村課行政班調整担当へお願いします。

名称 PDF版
請求書(経費) ダウンロード(PDF:551.8KB)
不在者投票者名簿 ダウンロード(PDF:243.1KB)

お問い合せ

所属課室:選挙管理委員会

電話番号:043-223-2142

メールでのお問い合わせ:お問い合わせフォーム(ちば電子申請サービス外部サイトへのリンク